一、初始评估与血流动力学判断

1. 血流动力学不稳定判断标准

• 收缩压 < 90 mmHg或较基线下降 >30%伴低灌注（意识改变、皮肤湿冷、尿量减少）

• 急性肺水肿、心肌缺血或预激综合征伴房颤（心室率 >200次/分）

2. 紧急处理

• 同步直流电复律：能量100-200 J（双相波），需镇静（咪达唑仑3-5 mg IV）或麻醉（依托咪酯0.3 mg/kg IV）

• 预激综合征伴房颤：禁用β受体阻滞剂、地高辛；首选胺碘酮或电复律

二、血流动力学稳定患者的处理

1. 心室率控制目标

• 静息心率 <110次/分（宽松控制）或 <80次/分（严格控制，适用于症状明显者）

2. 药物选择与用法

• β受体阻滞剂（LVEF≥40%首选）：

• 美托洛尔：5 mg IV（>2分钟），间隔5分钟可重复，最大15 mg

• 艾司洛尔：0.5 mg/kg IV（>1分钟），维持0.05-0.2 mg/(kg·min)

• 非二氢吡啶类钙拮抗剂（LVEF≥40%）：

• 地尔硫䓬：0.25 mg/kg IV（>2分钟），维持5-15 mg/h

• 地高辛（LVEF<40%或心衰患者）：0.25 mg IV，4-6小时后可重复，总量≤1.5 mg/24h

3. 复律策略

• 药物复律（房颤持续时间 <48小时）：

• 胺碘酮：5 mg/kg IV（1小时内），随后1 mg/min×6h，0.5 mg/min×18h，最大剂量2.2 g/24h

• 普罗帕酮（无结构性心脏病）：2 mg/kg IV（10分钟），30分钟后未转复可重复一次

• 电复律（药物无效或血流动力学恶化）：同前述同步电复律流程

三、抗凝治疗与血栓预防

1. 抗凝时机与药物选择

• 房颤持续时间 >48小时或不明：

• 复律前需抗凝≥3周（华法林INR 2.0-3.0或NOACs），复律后继续抗凝≥4周

• 急诊复律前抗凝（未充分抗凝者）：

• 低分子肝素：依诺肝素1 mg/kg SC q12h

• NOACs：利伐沙班20 mg qd（CrCl≥30 mL/min）或达比加群150 mg bid

2. 出血风险评估

• 使用HAS-BLED评分，HAS-BLED≥3分者优先选择NOACs并密切监测

四、病因筛查与长期管理

1. 急诊筛查项目

• 电解质（血钾、镁）、甲状腺功能、心肌损伤标志物（cTn）、BNP、心脏超声

2. 长期管理推荐

• 抗凝治疗：CHA₂DS₂-VASc≥2分（男性）或≥3分（女性）者长期抗凝

• 节律控制（症状性房颤）：导管消融为一线选择（阵发性房颤）或胺碘酮维持

• 心室率控制失败者：房室结消融+永久起搏器植入

五、关键复盘要点

• 复律后监护：持续心电监测≥24小时，观察QT间期延长（胺碘酮）或低血压（钙拮抗剂）

• 药物调整：肾功能不全者减量NOACs（如达比加群减至110 mg bid，CrCl 15-30 mL/min）

• 出血处理：NOACs相关出血可使用Idarucizumab（达比加群拮抗剂）或Andexanet alfa（Xa抑制剂拮抗剂）

参考文献 中国急诊管理指南(2024)、ESC房颤指南(2024)、房颤抗凝共识