氯氮平中毒诊疗指南与危重病例分析
基于最新中外指南、文献及临床经验总结
药物基础信息
药物规格
片剂：25mg、50mg（基药目录）
医保类别：口服常释剂型为甲类，口腔崩解片为乙类
剂量范围
中毒机制
多受体作用：抑制脑干网状结构上行系统→意识障碍；阻断α-肾上腺素能受体→低血压、心动过速；抗胆碱能作用→分泌物增多、肠麻痹；直接心肌毒性→左心衰、心律失常
代谢特点：95%与血浆蛋白结合，肝脏代谢（CYP1A2、3A4），50%经尿排泄
血液净化指征及方式选择
指征
- 1
重度中毒（昏迷、抽搐、急性左心衰）
- 2
合并多器官功能障碍
- 3
血药浓度＞1000ng/ml或持续升高
方式选择
首选血液灌流
氯氮平蛋白结合率高（95%），灌流可有效清除
次选血浆置换
理论最佳，但操作复杂，需权衡风险
不推荐血液透析
因脂溶性高，清除效果有限
氯氮平中毒危重病例抢救示例
病例资料
既往史
32岁女性，精神分裂症病史10年
长期服用氯氮平（200mg/d）及阿立哌唑（20mg/d）
既往2次氯氮平过量史（均抢救成功）
主诉
家属代诉"自服氯氮平60片（1500mg）后昏迷3小时"
现病史
患者因情绪激动自服氯氮平，服药后1小时出现嗜睡、流涎，逐渐进展为深昏迷、呼吸浅慢，伴尿失禁及口鼻泡沫样分泌物
入院查体
生命体征
T 38.5℃，HR 140次/分（窦速），RR 8次/分（浅慢），BP 80/50mmHg
神经系统
GCS 5分，双侧瞳孔2mm，对光反射迟钝，四肢肌张力低下
其他
双肺满布湿啰音，心音低钝，肢端发绀
辅助检查
血生化
CK-MB 85U/L，LDH 480U/L，血钾3.2mmol/L
血气分析
pH 7.30，PaO₂ 55mmHg，Lac 4.5mmol/L（代谢性酸中毒合并低氧血症）
心电图
QTc 520ms，广泛ST段压低
诊治经过
初始抢救
气道管理
立即气管插管，机械通气（PEEP 8cmH₂O）
洗胃
生理盐水反复洗胃至清亮（总量20L），洗胃后注入活性炭50g+山梨醇导泻
循环支持
生理盐水500ml快速扩容，后以去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持MAP＞65mmHg
硫酸镁2g静滴（QTc延长）
解毒及对症治疗
纳洛酮
首剂0.8mg静推，后每2小时0.8mg维持，直至意识恢复（总剂量4.8mg）
抗癫痫
地西泮10mg静推控制抽搐
强心利尿
呋塞米40mg静推，西地兰0.4mg缓推（急性肺水肿）
血液净化
入院4小时后行血液灌流（2次，每次4小时），灌流后血药浓度下降60%
并发症处理
感染防控
头孢曲松2g q12h（预防吸入性肺炎）
营养支持
肠外营养+质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg qd）
转归
24小时后意识转清，72小时撤机，7天出院，遗留轻度认知障碍
经验总结
关键救治节点
早期气道干预：分泌物增多者需优先插管
洗胃时限：即使超6小时仍应洗胃
血液净化时机：昏迷或血流动力学不稳者需尽早灌流
用药细节
纳洛酮需重复使用（半衰期短）
强心剂慎用β受体激动剂，优选洋地黄类
教训反思
精神科患者需加强药物监管
动态监测心肌酶、电解质
参考文献及指南依据
1 氯氮平中毒机制及处理
2 血液净化指征
3 危重病例管理
4 最新中毒共识
标签： 氯氮平中毒
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