尖端扭转型室速诊疗流程与危重抢救病例
基于2025年最新指南及临床实践
一、尖端扭转型室速（TdP）诊疗流程
快速识别与初步评估
1. 临床表现识别
突发心悸、晕厥、意识丧失、抽搐（阿-斯综合征）
高危因素：QT间期延长史、电解质紊乱（低钾/低镁）、服用致QT延长药物
2. 心电图确诊
QRS波群振幅围绕等电位线扭转，心室率200-250次/分
基础QTc延长（男性>450 ms，女性>470 ms），伴TU融合波
紧急处理
获得性TdP（间歇依赖性）
立即停用致QT药物（如胺碘酮、氟喹诺酮类）
纠正电解质紊乱：
氯化钾：目标血钾4.5-5.0 mmol/L，静脉滴注（浓度≤40 mmol/L）
硫酸镁：负荷量2g（50 mg/kg）缓慢静注，维持量1-8 mg/min持续泵入
心率控制与缩短QT：异丙肾上腺素1-4 μg/min静滴或临时起搏
终止发作：同步电复律（初始能量100 J）或非同步除颤（200 J）
病因筛查与长期管理
心电图监测
动态QTc评估，必要时植入ICD
基因检测
筛查LQTS相关基因突变（KCNQ1、KCNH2等）
预防复发
避免致QT药物，每3-6个月复查12导联ECG
二、气管插管危重抢救病例
病例资料
主诉
突发意识丧失伴抽搐1小时
既往史
高血压10年（氨氯地平5 mg qd），1周前因肺炎口服阿奇霉素（0.5 g qd×3天）
现病史
患者服药后出现恶心、乏力，1小时前突发晕厥，四肢抽搐，持续30秒自行缓解，送至急诊时再次发作
诊治经过
1. 初始评估
生命体征：BP 70/40 mmHg，HR 220次/分，SpO₂ 88%（未吸氧）
心电图：多形性宽QRS心动过速（振幅扭转），QTc 520 ms，血钾3.0 mmol/L，镁0.6 mmol/L
2. 抢救流程
紧急处理
同步电复律（100 J）→转复窦律（HR 110次/分，BP升至90/60 mmHg）
气管插管指征：意识未恢复（GCS 5分），呼吸衰竭（PaO₂ 60 mmHg）
插管操作：
预给氧（100% FiO₂ 3分钟）
快速顺序诱导：丙泊酚100 mg + 罗库溴铵50 mg
导管型号7.5#，深度23 cm，气囊压力25 cmH₂O
药物干预
硫酸镁2g静注（10分钟），继以2 g/50 ml NS泵入（5 mg/min）
氯化钾40 mmol（3g）加入NS 500 ml静滴（>2小时）
异丙肾上腺素1 μg/min起泵，调整至心率100次/分
3. 后续治疗
病因确诊：基因检测确诊LQTS2型（KCNH2突变）
ICD植入：术后第3天植入双腔ICD
长期用药：美托洛尔50 mg bid，补钾补镁维持
经验总结与复盘
成功经验
快速识别TdP并停用阿奇霉素（明确药物诱因）
优先补镁而非依赖电复律（缩短复极离散度）
插管时机把握：血流动力学不稳定时早插管减少缺氧损伤
改进点
院前未监测电解质，延误低钾诊断（应加强高危患者筛查）
未排查家族猝死史（遗漏先天性LQTS可能）
指南更新要点
硫酸镁负荷量可增至4g（分次）用于难治性TdP
穿戴式除颤器（WCD）作为ICD过渡方案的应用趋势
三、关键参考文献
1 尖端扭转型室速诊疗共识（2020中国室性心律失常专家共识）
2 药物性心律失常管理（2020 AHA科学声明）
3 TdP急诊处理路径（丁香园心血管流程图）
标签： 尖端扭转型室速
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