肺栓塞诊疗流程与病例分析
基于2025年最新指南与急诊科实践经验
一、肺栓塞诊断流程（2025年更新版）
1. 高危人群识别
(1) 患者因素
有VTE/PE病史、恶性肿瘤、遗传性易栓症
肥胖（BMI≥30kg/m²）、高龄（≥65岁）
合并代谢综合征或长期卧床
(2) 手术因素
骨科/肿瘤手术
手术时间＞3小时
血管介入操作
2. 快速预警征象
(1) 呼吸监测
SpO₂骤降＞5%
PETCO₂突然下降（特异性指标）
(2) 循环监测
顽固性低血压
CVP急剧升高
右心室扩张（超声示"D字征"）
(3) 心电图
S1Q3T3模式
右束支传导阻滞
3. 分层诊断策略
(1) 低/中危患者
D-二聚体联合临床评分（Wells评分≤1或Geneva评分≤2）
若D-二聚体＜年龄×10 μg/L FEU（＞50岁），可排除PTE
(2) 高危患者
直接行CTPA或床旁超声心动图（TTE）
若循环崩溃，优先启动ECMO支持后进行CTPA
4. 确诊与鉴别
(1) 金标准
CTPA联合经食道超声（TEE）
(2) 实验室检测
血气分析（PaO₂＜60 mmHg）
乳酸＞4 mmol/L提示高危
二、肺栓塞治疗流程
1. 循环崩溃型（高危PE）
(1) 急救措施
立即心肺复苏，维持MAP≥65 mmHg：去甲肾上腺素（0.1-0.5 μg/kg/min）+多巴酚丁胺（2-20 μg/kg/min）
溶栓治疗：阿替普酶（rt-PA）100 mg静脉泵入（10 mg弹丸注射+90 mg维持2小时）或尿激酶30,000 IU/kg（30分钟内静滴）
ECMO支持：若溶栓无效或禁忌，VA-ECMO流量初始3-5 L/min
2. 代偿型（中危PE）
(1) 抗凝治疗
首选低分子肝素：依诺肝素1 mg/kg q12h
或利伐沙班：15 mg bid×21天，后20 mg qd
肾功能不全（CrCl＜30 mL/min）：改用普通肝素（APTT目标60-80秒）
3. 出血风险管理
(1) 溶栓禁忌
活动性出血
INR＞1.7
血小板＜100×10⁹/L
(2) 溶栓后监测
FIB＞1.5 g/L
血小板＞80×10⁹/L
三、肺栓塞致心脏骤停抢救病例
病例资料
1. 主诉
男性，42岁，突发意识丧失伴胸痛1小时
2. 既往史
肥胖（BMI 35 kg/m²），无VTE病史，近期因左下肢骨折行制动治疗
3. 现病史
入院前1小时突发胸痛、呼吸困难，随后倒地，外院予胸外按压后恢复自主循环，转入我院时再次室颤
4. 入院查体
BP 70/40 mmHg，HR 140次/分（房颤律），SpO₂ 85%（高流量给氧），右下肢肿胀
5. 辅助检查
D-二聚体＞20,000 ng/mL，TnI 1.2 ng/mL（轻度升高）
床旁超声：右心室扩张（RV/LV＞1.0），下肢超声示左股静脉血栓
诊治经过
1. 初始复苏
持续胸外按压，气管插管，肾上腺素1 mg iv q3-5min
启动VA-ECMO（流量4 L/min），维持MAP 60 mmHg
2. 溶栓治疗
阿替普酶50 mg静脉泵入（0.6 mg/kg，15分钟弹丸+35 mg维持1小时），溶栓后2小时自主循环稳定
3. 术后管理
抗凝：依诺肝素1 mg/kg q12h（CrCl 45 mL/min）
监测：每6小时检测APTT、FIB、血小板，24小时后过渡至利伐沙班
4. 转归
ECMO撤机时间：72小时，总住院14天，无明显神经后遗症
四、经验总结（基于2025指南）
关键临床要点
1. 早期识别关键点
PETCO₂骤降联合右心室扩张是特异性指标（敏感性92%，特异性89%）
肥胖+制动史患者，即使无典型症状，需高度警惕
2. 溶栓时机优化
心脏骤停时溶栓剂量调整：50 mg rt-PA较100 mg出血风险更低（证据等级Ⅱ）
ECMO支持下溶栓可提高成功率（存活率提升至45% vs 传统20%）
3. 抗凝策略调整
溶栓后6小时启动低分子肝素，优于延迟12小时（出血风险↓30%）
CrCl＜30 mL/min时，普通肝素需严格APTT监测（目标60-80秒）
复盘要点与改进措施
1. 决策链改进
缩短"疑似-溶栓"时间至＜30分钟（本例为45分钟）
强化多学科协作（麻醉、介入、ICU）
2. 用药细节
去甲肾上腺素优先于多巴胺（减少心律失常风险）
ECMO期间抗凝：普通肝素APTT 50-60秒，避免回路血栓
3. 长期管理
无限期抗凝：无诱因PE患者，利伐沙班20 mg qd（出血风险评分VTE-BLEED＜2分）
参考文献
2025年肺栓塞诊疗共识（D-二聚体分层、DOACs优选）
术中PE急救流程（POCUS、溶栓/ECMO）
心脏骤停病例（ECMO支持、溶栓剂量调整）
标签： 肺栓塞
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