主动脉夹层诊疗流程与A型夹层病例分析
基于2025年最新指南与临床实践
主动脉夹层诊疗流程
1 快速识别与初步评估
(1) 主诉与症状评估
突发撕裂样胸背部疼痛（A型多在前胸，B型在背部/腹部）
疼痛放射至颈部、腹部或下肢，伴随大汗、晕厥、肢体无力等
警惕高血压（70% B型患者初诊时血压升高）及双侧肢体血压差异（差值＞20 mmHg）
(2) 体征与危险分层
听诊主动脉瓣区舒张期杂音（提示主动脉瓣关闭不全）
监测休克外貌但血压不低（警惕假性低血压）
快速评估Stanford分型：A型（累及升主动脉）需急诊手术，B型可保守或介入
2 紧急处理（黄金1小时内完成）
(1) 血压与心率控制
目标：收缩压≤120 mmHg，心率60~80次/分
硝普钠：起始0.2~0.3 μg/(kg·min)静脉泵入，每5分钟递增5 μg至目标血压
艾司洛尔：负荷量0.5 mg/kg静注（1分钟），维持0.05~0.3 mg/(kg·min)泵入（注：需排除主动脉瓣关闭不全）
替代方案：乌拉地尔（α受体阻滞剂）12.5~25 mg静注，后50~100 mg加入生理盐水持续泵入
(2) 镇痛
吗啡：3~5 mg静注，每10分钟可重复（总量≤20 mg）
避免NSAIDs类药物（增加出血风险）
3 影像学确诊（30分钟内完成）
(1) 首选CTA
明确破口位置、真假腔、分支受累及并发症（如心包积液）
关键指标：内膜片影、真假腔血流差异（真腔血流快，假腔血栓形成）
(2) 床旁超声心动图
评估主动脉瓣反流、心包填塞及左室功能
4 分型处理
(1) Stanford A型
立即转诊至心血管外科：48小时内死亡率每小时增加1%
手术指征：升主动脉置换+全弓置换（孙氏手术）或半弓置换（根据破口位置）
禁忌证争议：合并脑卒中时可评估发病时间（＜5小时可尝试急诊手术）
(2) Stanford B型
保守治疗：持续血压控制+镇痛，监测脏器灌注
介入指征：内脏缺血、夹层扩展或破裂风险高时，行TEVAR术
Stanford A型主动脉夹层病例分析
1 患者基本信息
性别/年龄：男，45岁
既往史：高血压10年（未规律服药），吸烟20年，否认糖尿病、马凡综合征
2 主诉与现病史
主诉：突发胸骨后撕裂样疼痛4小时，向背部放射，伴大汗、呕吐
查体：BP 180/100 mmHg（右臂）、150/90 mmHg（左臂），心率110次/分，主动脉瓣区闻及2/6级舒张期杂音
3 辅助检查
(1) CTA
升主动脉瘤样扩张（直径5.5 cm），内膜破口位于主动脉根部上方1.8 cm
心包积液（10 mm），左颈总动脉受累
诊断：Stanford A型主动脉夹层（孙氏分型A2C型）
(2) 实验室检查
D-二聚体：5.2 mg/L（参考值＜0.5）
肌钙蛋白T：0.05 ng/mL（排除心梗）
4 诊治经过
(1) 术前处理（急诊科）
血压控制：硝普钠0.3 μg/(kg·min) + 艾司洛尔0.1 mg/(kg·min)，1小时内收缩压降至115 mmHg
镇痛：吗啡5 mg静注，疼痛缓解至VAS 3分
转运：联系心血管外科团队，签署手术知情同意书
(2) 手术方案（术中）
Bentall术：（主动脉瓣置换+升主动脉置换）
全主动脉弓置换+支架象鼻术：（孙氏手术）
体外循环时间：210分钟，心肌阻断时间125分钟
(3) 术后并发症
截瘫（术后第3天）：双下肢肌力0级，予脑脊液引流（维持压力＜15 cmH₂O）及康复训练，2周后肌力恢复至3级
肾功能不全：Cr升至2.5 mg/dL，行连续肾脏替代治疗（CRRT）
5 经验总结与复盘
(1) 关键决策点
早期血压控制不足：入院时艾司洛尔未及时加量，导致心率持续＞100次/分（复盘建议：β阻滞剂应尽早达目标剂量）
转运延迟：从确诊到手术室耗时90分钟（指南推荐＜60分钟）
(2) 并发症预防
脊髓保护：术中采用中度低温（28℃）联合选择性脑灌注，术后脑脊液引流压力监测
凝血管理：术后出血量800 mL，输注血小板1U+FFP 400 mL（目标INR＜1.5）
(3) 远期随访
影像学复查：术后3个月CTA示支架位置良好，假腔部分血栓化
血压管理：调整为口服"厄贝沙坦300 mg qd + 美托洛尔缓释片95 mg qd"
文献支持与指南依据
血压控制方案：2025年《主动脉夹层诊疗要点》推荐硝普钠+艾司洛尔联合应用。
手术策略：孙氏分型指导的个体化术式选择（全弓置换 vs. 半弓置换）。
并发症管理：脑脊液引流改善截瘫预后（证据等级Ⅱb）。
影像学诊断：CTA敏感度＞95%，D-二聚体＞0.5 mg/L需高度警惕。
注：以上病例综合多个真实临床场景改编，关键数据参考2025年最新文献
标签： 主动脉夹层
还木有评论哦，快来抢沙发吧~