肝性脑病合并精神症状病例分析
急诊科诊疗指南与经验总结
一、病例摘要
1. 患者基本信息
既往史
乙肝肝硬化病史8年（Child-Pugh C级）
反复上消化道出血史（3次）
既往肝性脑病（OHE）发作2次（West-Haven 3级）
长期服用乳果糖（10ml tid）及利福昔明（550mg bid）
2. 现病史
发病经过
患者2天前因腹泻后出现嗜睡、定向力障碍，未规范用药。6小时前突发烦躁、谵妄（无目的挥舞四肢、辱骂医护人员）、拒绝治疗及进食。
查体
神经系统：扑翼样震颤（+），踝阵挛（+），Glasgow评分10分（E3V2M5）
肝脏体征：腹水征（+），脾肋下3cm，蜘蛛痣（+）
其他：呼吸频率22次/分，SpO₂ 95%（未吸氧）
3. 辅助检查
实验室检查
血氨：142 μmol/L（参考值
<50>肝功能：ALT 68 U/L，AST 102 U/L，Alb 28 g/L，PT 18.6秒
电解质：K⁺ 3.1 mmol/L，Na⁺ 132 mmol/L
感染指标：CRP 24 mg/L，降钙素原正常
影像学
腹部CT示肝硬化、门静脉增宽，头颅CT未见出血/占位
二、诊治经过
1. 紧急处理
气道管理
头高30°体位，备气管插管工具（避免误吸风险）
动态监测呼吸频率及SpO₂
镇静方案
初始负荷量：0.5 mg/kg（35mg iv，缓慢推注）
维持剂量：1-2 mg/kg/h（70-140 mg/h泵入）
Ramsay镇静评分维持3-4级（可唤醒状态）
BIS监测目标值60-80（避免过度镇静）
同步治疗
门冬氨酸鸟氨酸10g+5% GS 250ml ivgtt q12h
乳果糖30ml鼻饲，每2小时追加10ml至每日3-4次排便
头孢曲松2g ivgtt qd（排除SBP后降阶为利福昔明）
2. 并发症防控
电解质纠正
10% KCl 20ml+生理盐水500ml ivgtt（目标K⁺≥4.0 mmol/L）
营养支持
肠内营养混悬液（瑞代®）500ml鼻饲/d，分6次给予
支链氨基酸（缬氨酸/亮氨酸/异亮氨酸）10g/d ivgtt
脑水肿预防
20%甘露醇125ml ivgtt q6h（颅内压监测缺失时经验性使用）
三、经验总结与复盘
1. 镇静药物选择的循证依据
丙泊酚的优势
短效、代谢快（肝硬化患者半衰期延长需减量20%）
抗惊厥作用优于苯二氮䓬类
降低脑氧代谢率（CMRO₂），减轻氨毒性脑损伤
禁忌药物
避免苯二氮䓬类（加重GABA能抑制）及阿片类（诱发肠梗阻）
2. 关键决策复盘
剂量调整
结论：肝功能Child C级患者需从0.5 mg/kg/h起始，每30分钟评估镇静深度。
争议：指南推荐右美托咪定（0.2-0.7 μg/kg/h）用于谵妄，但可能加重心动过缓。
呼吸抑制风险
需备无创通气（如BIPAP）应对呼吸驱动抑制
每2小时监测血气分析（PaCO₂>50 mmHg时需减量）
3. 最新指南推荐对比
| 项目 | 2024中国指南 | 2022 EASL指南 |
|---|---|---|
| 一线镇静药物 | 氟马西尼（限BZD过量） | 丙泊酚（需个体化剂量） |
| 降氨药物组合 | 乳果糖+利福昔明 | LOLA+利福昔明（证据等级Ⅰa） |
| 营养蛋白限制 | 无需限制（1.2-1.5g/kg/d） | 急性期短期限制（0.5g/kg/d） |
四、出院后管理建议
1. 药物调整
过渡至利福昔明550mg bid+乳果糖15ml tid口服
2. 家庭监测
家属培训识别扑翼样震颤及简易神经心理测试（如数字连接试验）
3. 预防复发
每周血氨监测，避免PPI长期使用
参考文献支持
镇静方案
2024年中国肝性脑病管理指南
2022年欧洲肝病学会(EASL)临床实践指南
降氨治疗
Bajaj JS, et al. Hepatic Encephalopathy. Nat Rev Dis Primers. 2022
营养支持
中华医学会肝病学分会. 肝硬化诊治指南. 2023
并发症管理
American Association for the Study of Liver Diseases. HE Guidelines. 2021
标签： 肝性脑病
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