有机磷中毒诊疗指南
基于2023-2025年最新中外文献指南 | 急诊科专业参考
一、中毒机制
有机磷农药通过不可逆抑制乙酰胆碱酯酶（AChE），导致乙酰胆碱（ACh）在突触间隙蓄积，持续激活胆碱能受体，引发神经功能紊乱：
毒蕈碱样作用（M样）：激活副交感神经末梢M受体，引起平滑肌痉挛（支气管、胃肠）、腺体分泌增加（流涎、多汗）。
烟碱样作用（N样）：激活骨骼肌N受体，导致肌束颤动、肌无力甚至呼吸肌麻痹；交感神经节兴奋引起血压升高、心律失常。
中枢神经系统作用：ACh蓄积引发头晕、昏迷、抽搐，严重时抑制呼吸中枢。
二、临床表现与临床分级
（一）临床表现
胆碱能危象期（急性期）
M样症状：瞳孔缩小（针尖样）、多汗、流涎、肺水肿（湿啰音）、呕吐/腹泻
N样症状：肌束震颤、肌力下降、呼吸肌麻痹
中枢症状：意识障碍、抽搐
中间综合征（IMS）
中毒后1-4天：颈肌、肢体近端肌及呼吸肌麻痹，需机械通气
迟发性神经病（OPIDPN）
中毒后2-4周：肢体远端感觉运动障碍，严重者下肢瘫痪
（二）临床分级（结合症状及全血胆碱酯酶活性）
| 分级 | 症状 | ChE活性 |
|---|---|---|
| 轻度中毒 | 头晕、多汗、视力模糊 | 50%-70% |
| 中度中毒 | 肌束颤动、轻度呼吸困难、步态不稳 | 30%-50% |
| 重度中毒 | 昏迷、肺水肿、呼吸衰竭 | <30% |
三、治疗方案
（一）急救处理
皮肤污染：立即脱衣，清水冲洗≥15分钟
口服中毒：
洗胃：敌百虫禁用碱性液（如2%碳酸氢钠），对硫磷禁用高锰酸钾
导泻：20%甘露醇250ml或硫酸镁30g胃管注入
（二）特异性解毒剂
| 药物 | 首剂用量 | 维持剂量 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 阿托品 (抗M样症状) | 轻度2-4mg 中度5-10mg 重度10-20mg (静注) | 每10-30分钟重复首剂半量，直至"阿托品化" | 避免过量（表现为谵妄、高热） |
| 氯解磷定 (首选复能剂) | 轻度0.5-1g 中度1-2g 重度2-2.5g (肌注/静注) | 每2小时重复首剂半量，持续48小时 或0.5g/h静滴（重度推荐） | 突击剂量：重度中毒首日总量可达10g |
| 碘解磷定 (次选复能剂) | 轻度0.4-0.8g 中度0.8-1.2g 重度1.2-2.4g (静注) | 每30分钟至2小时重复半量，持续48小时 | 禁用碱性药物配伍 敌敌畏、乐果中毒效果差 |
| 长托宁 (盐酸戊乙奎醚) | 轻度1mg 中度1-2mg 重度2-4mg (肌注) | 每8-12小时重复半量 | 联合阿托品可减少后者用量30%-50% |
（三）辅助治疗
血液灌流：适用于重度中毒或肝肾功能障碍，中毒后6-12小时内最佳
脂质乳剂（ILE）：20%脂质乳剂1.5ml/kg静注，后续0.25ml/kg/min输注30分钟（难治性中毒）
四、关键复盘要点
复能剂时效性
早期（中毒后24小时内）足量使用，老化酶（＞24小时）无法复活
氯解磷定突击剂量：重度中毒首日总量可达10g，分次给药
阿托品化动态评估
综合瞳孔、心率、肺部啰音调整剂量
警惕反跳：乐果、敌敌畏中毒需延长阿托品化维持时间至7-10天
胆碱酯酶监测
每6-12小时检测全血ChE活性，恢复至60%以上可减量
药物联用禁忌
解磷定禁止与氨茶碱、吗啡配伍
长托宁避免与中枢抑制药联用
五、最新进展（2023-2025年指南）
氯解磷定高剂量持续输注：首剂30mg/kg静注，后续8mg/kg/h静滴（WHO 2025推荐）
双复磷（欧盟推荐）：对神经肌肉接头作用更强，国内尚未普及
参考文献依据：中国《急性有机磷农药中毒诊治专家共识（2023）》、WHO指南（2025）、BMJ Best Practice（2024）
标签： 有机磷中毒
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