急性心力衰竭诊疗指南与危重病例分析
基于《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》及国际共识
病因与发病机制
原发性心肌损伤
缺血性心脏病：急性冠脉综合征（占新发AHF的60%以上）
心肌炎/心肌病：病毒性、免疫性心肌损伤
急性瓣膜病变：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣腱索断裂
诱发因素
感染（尤其是呼吸道感染，占40%）
快速心律失常（如房颤伴快速心室率）
血压急剧升高（高血压危象）
容量超负荷（钠盐摄入过多、依从性差）
临床表现与分型
湿暖型（最常见，占70%）
呼吸困难、端坐呼吸、肺湿啰音 + 四肢温暖、尿量减少
干冷型（占15-20%）
乏力、皮肤湿冷、少尿 + 无肺啰音
湿冷型（危重型）
肺水肿 + 四肢厥冷、意识障碍
诊断流程与指南要点
快速诊断流程
症状/体征 + 利钠肽筛查（BNP＞400 pg/mL 或 NT-proBNP＞1500 pg/mL）
超声心动图评估LVEF、瓣膜功能及心包积液
分型（湿暖型/干冷型/湿冷型）指导治疗
治疗原则与目标
湿暖型
减轻容量负荷 + 降低心脏前负荷
干冷型
谨慎扩容 + 正性肌力药
湿冷型
正性肌力药 + 血管收缩药
药物治疗方案
| 药物类别 | 代表药物 | 用法与剂量 |
|---|---|---|
| 利尿剂 | 呋塞米 | 首剂40mg IV，后5-10mg/h泵入 |
| 血管扩张剂 | 硝酸甘油 | 起始10μg/min，每5min↑5-10μg/min |
| 正性肌力药 | 多巴酚丁胺 | 2-20μg/kg/min 静脉泵入 |
| 血管收缩药 | 去甲肾上腺素 | 0.05-0.5μg/kg/min 泵入 |
鉴别诊断
急性肺损伤/ARDS
无心脏病史，PaO₂/FiO₂≤200mmHg
COPD急性加重
长期吸烟史，桶状胸，呼气相延长
肺栓塞
D-二聚体↑↑，突发胸痛、咯血
心包填塞
颈静脉怒张，奇脉
急性心力衰竭危重抢救病例（湿冷型合并心源性休克）
病例资料
冠心病（PCI术后2年）、高血压、2型糖尿病
长期服用美托洛尔、缬沙坦、二甲双胍
查体与辅助检查
急诊抢救经过
第一阶段（0-30 min）：稳定生命体征
立即气管插管，机械通气（PEEP 10cmH₂O）
去甲肾上腺素：起始0.1μg/kg/min泵入，目标MAP≥65mmHg
多巴酚丁胺：10μg/kg/min泵入提升心输出量
第二阶段（30-120 min）：病因与分型治疗
呋塞米：40mg IV推注 + 10mg/h持续泵入
硝酸甘油：10μg/min起始，上调至25μg/min
胺碘酮：150mg IV（10min），后1mg/min维持
第三阶段（2-24 h）：器官功能维护
床旁血滤（CVVH）治疗乳酸酸中毒及急性肾损伤
6h后评估：NT-proBNP降至8,200pg/mL，尿量恢复
经验总结与复盘
分型指导治疗的优先级
湿冷型需同步解决淤血与低灌注：先稳定血压，再利尿减轻负荷
关键药物使用误区
正性肌力药需在收缩压＞85mmHg时使用；血管扩张剂在SBP＜90mmHg时禁用
出院前管理
加用达格列净 10mg qd；沙库巴曲缬沙坦替换缬沙坦（目标剂量97/103mg bid）
标签： 心力衰竭
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