系统性红斑狼疮(SLE)诊疗指南与危重病例分析

admin 2025-06-20 12:12:35 2 0

基于2025中国指南与急诊视角的多学科诊疗框架

免疫学风湿病学急诊医学

病因机制

遗传因素

HLA-DR2/DR3基因变异增加风险
一级亲属患病率为普通人群8倍
单卵双胞胎同病率显著高于异卵双胞胎

环境与激素因素

紫外线诱发皮肤细胞凋亡，激活I型干扰素通路
育龄期女性高发(男女比1:10~12)
EB病毒感染及某些药物可诱发狼疮

免疫机制核心环节

50%患者血清IFN-α升高
B细胞产生抗ds-DNA等自身抗体
补体C1q/C3缺乏导致凋亡细胞清除障碍

临床表现

多系统受累，活动期与缓解期交替

全身症状

发热(低-中度热)、乏力、体重下降

皮肤黏膜

蝶形红斑、光敏感、口腔溃疡

肌肉关节

对称性多关节肿痛(腕/膝关节常见)

脏器损害

肾脏、神经精神、血液系统、心血管等多系统受累

肾脏损害

狼疮性肾炎(LN)发生率28%~70%
表现为血尿、蛋白尿、急性肾损伤(AKI)

神经精神损害

癫痫、头痛、精神病性症状(NP-SLE)

血液系统损害

溶血性贫血、血小板减少(
<100×10⁹>
白细胞减少

心血管损害

心包炎、Libman-Sacks心内膜炎
瓣膜赘生物脱落致栓塞

诊疗指南

基于《2025中国SLE诊疗指南》

诊断标准(2019 EULAR/ACR分类标准)

必要条件

ANA≥1:80(HEp-2细胞法)

加权评分系统(总分≥10分可诊断)

10分肾脏活检(Ⅳ型LN)
6分抗ds-DNA抗体阳性
4分血小板减少
各3分低补体C3/C4

疾病活动度评估

SLEDAI-2000

>12分为重度活动

BILAG评分

分器官评估活动度(如肾脏A级需强化治疗)

治疗原则(分层治疗)

基础治疗

羟氯喹(200~400mg/d，维持终身)

诱导缓解(重度活动期)

糖皮质激素：甲泼尼龙500~1000mg/d冲击3天
免疫抑制剂：环磷酰胺或霉酚酸酯
生物制剂：贝利尤单抗或利妥昔单抗

维持治疗

硫唑嘌呤(50~100mg/d)或他克莫司(1~2mg/d)

鉴别诊断

感染性疾病

脓毒症(血培养/PCT鉴别)
EB病毒/CMV感染(血清学检测)

其他自身免疫病

类风湿关节炎(RF/抗CCP阳性，无抗ds-DNA)
抗磷脂综合征(aPLs阳性但无SLE特征性抗体)

恶性肿瘤

淋巴瘤(LDH显著升高，淋巴结病理确诊)

实验室鉴别关键点

抗ds-DNA、抗Sm抗体(SLE高度特异)
抗磷脂抗体谱(aCL/抗β2-GPⅠ抗体IgG/IgM/IgA分型)

系统性红斑狼疮危重抢救病例分析

病例资料

患者信息

女性，28岁，确诊SLE 3年，未规律服药

主诉

发热、呼吸困难3天，意识模糊6小时

既往史

LN病史(Ⅳ型)，2年前行肾活检

用药史

近期自行停用泼尼松及霉酚酸酯

现病史与查体

现病史

3天前阳光暴晒后出现高热(Tmax 40.1℃)、咳嗽、气促
6小时前突发抽搐(持续1分钟)，随后嗜睡，尿量
<400ml>

查体

生命体征：BP 80/50mmHg，HR 130次/分，SpO₂ 88%(未吸氧)
皮肤黏膜：颜面蝶形红斑，四肢网状青斑，甲周梗死
脏器评估：双肺湿啰音；腹部移动性浊音(+)；病理征(+)

辅助检查

项目	结果	意义
血常规	Hb 62g/L↓，PLT 32×10⁹/L↓，WBC 2.1×10⁹/L↓	三系减少
外周血涂片	破碎红细胞>2%	微血管病性溶血
生化	Cr 320μmol/L↑，LDH 1800U/L↑	AKI、溶血
凝血功能	D-二聚体 8.5mg/L↑，FDP 18μg/ml↑	血栓性微血管病(TMA)
免疫学	抗ds-DNA 1:320↑，C3 0.3g/L↓，铁蛋白 2100ng/ml↑	SLE活动；MAS可能
抗磷脂抗体	aCL-IgG 80U/ml↑，LA阳性	继发性APS
胸部CT	双肺弥漫磨玻璃影，胸腔积液	急性肺损伤/肺泡出血

诊断与评分

主要诊断

SLE危象(SLEDAI评分=23分)：NP-SLE(癫痫)+ TMA + AKI + 肺泡出血
继发性抗磷脂综合征(APS)
巨噬细胞活化综合征(MAS)疑诊(铁蛋白>2000ng/ml)

鉴别诊断排除

脓毒症：PCT 0.5ng/ml(阴性)，血培养阴性
TTP：ADAMTS13活性>50%(排除)

抢救经过

目标：稳定生命体征→控制免疫风暴→保护器官功能

阶段1：初始复苏(0~2小时)

呼吸支持

立即气管插管，机械通气(PEEP 10cmH₂O)，FiO₂ 60% → SpO₂ 95%

循环支持

快速补液(晶体液500ml IV)+ 去甲肾上腺素(0.1μg/kg/min)维持BP>90/60mmHg

输注红细胞2U、血小板1治疗量纠正出血风险

阶段2：免疫与凝血紊乱纠正(2~24小时)

免疫抑制强化

甲泼尼龙1g IV qd×3天(冲击后改泼尼松1mg/kg/d)

环磷酰胺0.8g/m² IV(首剂负荷)

双重血浆置换(DFPP)

隔日1次×3次，清除自身抗体/aPLs

抗凝与抗TMA

低分子肝素(依诺肝素1mg/kg SC q12h)预防血栓

依库珠单抗(900mg IV 每周×4周)抑制补体激活(针对TMA)

阶段3：并发症防治(24~72小时)

肺泡出血处理

静脉丙种球蛋白(IVIG 0.4g/kg/d×5天)抑制抗体产生

MAS治疗

阿那白滞素(IL-1受体拮抗剂，100mg SC qd)控制细胞因子风暴

肾脏支持

连续性肾脏替代治疗(CRRT)(血流速150ml/min，超滤率35ml/kg/h)

转归与随访

第7天

意识转清，脱离呼吸机；PLT升至85×10⁹/L，LDH降至450U/L

第14天

Cr降至130μmol/L，抗ds-DNA降至1:80

出院方案

泼尼松40mg/d + 霉酚酸酯1.5g/d + 羟氯喹400mg/d；终身抗凝(华法林，INR 2~3)

经验总结与复盘

早期识别危象预警信号

三联征：发热+血细胞骤降+多器官衰竭(尤其AKI+呼吸衰竭)
关键检查：破碎红细胞、铁蛋白、抗磷脂抗体谱需2小时内完成

多机制联合阻断免疫风暴

激素冲击是基石，但单药控制不足时需24小时内启动DFPP或利妥昔单抗
补体抑制剂(依库珠单抗)对TMA疗效显著，但需排除脑膜炎球菌感染

抗凝与出血的平衡管理

肺泡出血或血小板
<30×10⁹>
血小板>50×10⁹/L且无活动出血时，必须抗凝(APS患者血栓再发率>70%)

远期管理要点

诱导缓解后：6个月内逐步减停激素，维持免疫抑制剂至少5年
预防复发：严格防晒(UPF50+防晒霜+物理遮挡)；感染期勿自行停用免疫抑制剂

关键治疗总结表

危象类型	核心治疗	监测指标
狼疮性肾炎急进型	甲泼尼龙冲击 + 环磷酰胺 + CRRT	尿蛋白/Cr/抗ds-DNA
血栓性微血管病	血浆置换 + 依库珠单抗 + 抗凝	LDH/破碎红细胞/血小板
神经精神狼疮	甲泼尼龙冲击 + IVIG 或利妥昔单抗	脑MRI/脑脊液抗神经元抗体
巨噬细胞活化综合征	IL-1/IL-6抑制剂 + 依托泊苷	铁蛋白/甘油三酯/FDP