多发性骨髓瘤诊疗指南与急诊病例分析
综合2024-2025年最新指南与临床实践
病因与发病机制
遗传因素
家族聚集现象，KRAS、NRAS、BRAF基因突变相关
染色体异常：13q缺失、t(4;14)、t(14;16)易位提示预后不良
环境与免疫因素
电离辐射：长期接触者DNA损伤风险增加
化学物质：苯类化合物、农药等干扰细胞周期
慢性炎症：促进浆细胞异常增殖
骨髓微环境交互
基质细胞分泌IL-6、VEGF等促进增殖及耐药
外泌体miRNA介导肾纤维化、骨破坏及免疫抑制
临床表现
CRAB症状（靶器官损伤）
骨病 (Bone lesions)
溶骨性破坏（X线/PET-CT显示≥5mm穿凿样病灶），病理性骨折（椎体/肋骨多见）
贫血 (Anemia)
正细胞正色素性贫血（骨髓浸润+肾功能不全加重）
肾功能损害 (Renal impairment)
轻链管型肾病（Bence-Jones蛋白尿）、高钙血症致肾小管损伤，肌酐>177μmol/L
高钙血症 (Hypercalcemia)
血钙>2.75mmol/L，表现为意识模糊、多尿、便秘
其他临床表现
反复感染（正常免疫球蛋白减少）
高黏滞综合征（M蛋白>40g/L）
诊疗指南（2024-2025年更新）
诊断标准（IMWG 2024修订）
主要标准
1 骨髓浆细胞≥10%或活检证实浆细胞瘤
2 血/尿M蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L，尿轻链>1g/24h）
3 CRAB症状之一归因于MM
补充标准
血清游离轻链比（κ/λ）>100或<0.01<>
分层治疗（NCCN 2025.V1版）
1 适合移植患者（≤65岁）
诱导方案：Dara-VRd方案（达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松）
达雷妥尤单抗：1800mg 皮下注射，第1-2周每周1次，后每2周1次
硼替佐米：1.3mg/m² 皮下注射，第1、4、8、11天
来那度胺：25mg/d 口服，第1-14天
地塞米松：40mg/d 口服/静脉，每周1次
移植：大剂量马法兰（200mg/m²）+自体造血干细胞移植
维持：来那度胺10mg/d 持续至疾病进展
2 不适合移植患者（>65岁或合并症）
一线方案：Dara-VMP（达雷妥尤单抗+硼替佐米+马法兰+泼尼松）或Isa-Rd（艾沙妥昔单抗+来那度胺+地塞米松）
艾沙妥昔单抗：10mg/kg 静脉滴注，第1、8、15、22天（首周期），后每月1次
3 复发/难治性MM（RRMM）
BCMA靶向治疗：
埃纳妥单抗（皮下双抗）：48mg 每周1次×4周，后每2周1次
CAR-T疗法（西达基奥仑赛）：单次输注（目标剂量0.75×10⁸ CAR-T细胞）
4 支持治疗
骨病：唑来膦酸4mg 每月静脉滴注，或地舒单抗120mg 每月皮下注射
感染：接种疫苗+静丙（IgG
<5g>
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 意义未明单克隆球蛋白病（MGUS） | 无CRAB症状，M蛋白<30g> |
| 华氏巨球蛋白血症 | IgM型M蛋白，淋巴结肿大，无溶骨性病变 |
| 骨转移癌 | 原发肿瘤史，成骨性病灶，无M蛋白 |
| 肾小球肾炎 | 无M蛋白，肾活检示免疫复合物沉积 |
多发性骨髓瘤急诊病例分析
病例资料
基本信息
男性，68岁，因"腰背痛3个月，加重伴意识模糊1天"急诊就诊
既往史
高血压10年；2年前诊断为"慢性肾病"（肌酐150μmol/L），未规律随访
主诉与现病史
现病史：3个月前无诱因腰背痛，近1周乏力、纳差，1天前嗜睡、烦躁。无发热、出血
查体：BP 160/90mmHg，意识模糊（GCS 12分），贫血貌，腰椎压痛，双下肢无水肿
急诊初步检查
血常规：Hb 72g/L（正细胞性），PLT 110×10⁹/L
生化：血钙 3.5mmol/L↑，肌酐 420μmol/L↑，β2微球蛋白 8.2mg/L↑
尿常规：蛋白（+++），尿轻链κ 1.2g/24h↑
骨骼X线：T10、L2椎体压缩性骨折，颅骨多发穿凿样透亮区
诊治经过
急诊处理（CRAB症状紧急干预）
高钙血症
生理盐水1500ml快速扩容（心功能允许）
唑来膦酸4mg 静脉滴注（＞15分钟）
地塞米松20mg 静脉注射
肾功能不全
限钾、优质低蛋白饮食
避免NSAIDs及造影剂
骨痛
吗啡5mg 皮下注射（非甾体药禁用）
确诊流程
血清蛋白电泳：IgG 52g/L，M蛋白阳性（32g/L）
骨髓穿刺：浆细胞占35%，CD38+、CD56+
FISH：del(17p)阳性（高危）
诊断
IgGκ型多发性骨髓瘤（DS III期，ISS III期）
治疗方案
诱导（因高龄、肌酐清除率<30ml>
达雷妥尤单抗：1800mg 皮下注射，第1周起每周1次（减量防感染）
环磷酰胺：500mg/m² 静脉注射，第1、8天（替代来那度胺）
硼替佐米：1.0mg/m² 皮下注射（肌酐耐受量），第1、4、8、11天
地塞米松：20mg 口服，每周1次
骨病治疗：地舒单抗120mg 皮下注射每月（优于双膦酸盐因肾毒性低）
转归
第4周：血钙/肌酐降至正常，Hb升至90g/L，M蛋白降至18g/L（部分缓解）
计划后续衔接BCMA CAR-T（西达基奥仑赛）因del(17p)高危
急诊经验总结
CRAB症状的紧急识别
意识模糊+腰背痛需立即查血钙/肌酐/X线，避免漏诊高钙危象及骨折
肾功能保护要点
急诊避免使用肾毒性药物（如庆大霉素）
轻链管型肾病首选硼替佐米（快速降低轻链）
新药应用注意
达雷妥尤单抗：输注前用地塞米松/抗组胺药预防细胞因子释放
BCMA靶向药（如埃纳妥单抗）：需住院监测首次给药（发热/神经毒性风险）
多学科协作（MDT）
急诊科→血液科/肾科/骨科：确诊24小时内启动MDT，贯穿全程
标签： 多发性骨髓瘤
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