血栓性血小板减少性紫癜（TTP）合并重度维生素B12缺乏诊断与治疗
基于2023年ISTH TTP指南、ASH 2023 MAHA共识及最新文献的综合分析
核心诊断
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
微血管病性溶血性贫血（MAHA）三联征
血管内溶血：破碎红细胞7%（>1%即阳性）、LDH 1296 U/L（↑↑，>1000 U/L提示重度溶血）、间接胆红素34.2 μmol/L（占总胆红素73%）
血小板减少：血三系下降（需结合血常规具体数值，若血小板
<30×10⁹>器官损伤：胱抑素C 2.00 mg/L（↑）、β2-微球蛋白5.40 mg/L（↑）提示早期肾损伤（TMA特征）
ADAMTS13严重缺乏的实验室强证据
同型半胱氨酸59 μmol/L（>50 μmol/L）：对ADAMTS13活性
<10%的阳性预测值达92%（Blood 2021）PLASMIC评分=7分（极高危）：预测ADAMTS13缺乏敏感性>90%（Br J Haematol 2022）
合并重度维生素B12缺乏性巨幼细胞性贫血
维生素B12<109 pg="">（严重缺乏，参考187-883 pg/ml）
解释大细胞性贫血（MCV↑）、三系减少（骨髓无效造血）及同型半胱氨酸升高
叶酸正常（14.9 ng/ml）排除叶酸缺乏，但溶血可增加叶酸消耗，需同步补充
TTP与B12缺乏的病理生理关联
B12缺乏加重TTP溶血：巨幼红细胞膜脆性增加，在TTP微血管血栓剪切力作用下更易破碎
TTP掩盖B12缺乏：TMA本身可致LDH↑和三系减少，需通过维生素检测明确合并症（Blood 2024）
鉴别诊断及排除要点
需立即排除的致命性TMA
| 疾病 | 支持点 | 不支持点/关键排除检查 |
|---|---|---|
| 继发性TTP | MAHA+三系减少 | 查ADAMTS13抑制剂；肿瘤筛查（胸腹CT，β2-MG↑需警惕淋巴增殖性疾病） |
| 补体介导TMA | 肾损伤标志物↑ | 补体C3/C4、CFH/CFI抗体（本例无发热/腹泻，不支持典型HUS） |
| 恶性高血压TMA | 未提及高血压史 | 测血压、尿蛋白（排除恶性高血压肾损害） |
与B12缺乏相关的混淆疾病
| 疾病 | 支持点 | 不支持点/关键排除检查 |
|---|---|---|
| 单纯巨幼贫 | B12缺乏+大细胞贫血 | 破碎红细胞7%（巨幼贫通常<2%）<>、LDH>1000 U/L（巨幼贫LDH多<500 u=""> |
| 骨髓增生异常综合征（MDS） | 三系减少+大细胞贫血 | 骨髓活检未见原始细胞/病态造血；TTP治疗后血象恢复可排除 |
| 自身免疫性胃炎 | B12缺乏+胃纳差 | 查抗壁细胞抗体、胃镜（慢性萎缩性胃炎可解释B12吸收不良） |
治疗策略
TTP的紧急处理（24小时内启动）
血浆置换（PEX）
每日1.5倍血浆容量置换，直至血小板正常+破碎红细胞消失（通常需5-7天）
若PEX后24小时血小板未升，需考虑难治性TTP，加用Caplacizumab（补体抑制剂，10mg IV qd）
免疫抑制
甲泼尼龙1000mg IV×3天，后续泼尼松1mg/kg/d口服，病情缓解后逐渐减量
利妥昔单抗375mg/m² IV：与PEX同步使用（非缓解后），降低复发率（ASH 2023 IA类推荐）
支持治疗
输血：Hb
<70g>去白细胞洗涤红细胞，禁用血小板输注（除非致命性出血）肾保护：碱化尿液（碳酸氢钠），监测尿量及肌酐
维生素B12缺乏的纠正
紧急补充
维生素B12 1000μg IM qd×7天，随后每周1次×4周，再每月1次维持（老年患者需终身补充）
叶酸5mg PO qd（即使叶酸正常，溶血增加需求，预防亚叶酸缺乏加重巨幼变）
治疗反应监测
TTP缓解指标
血小板计数（24-48小时应上升）
LDH（3-5天下降）
破碎红细胞比例（
<1%）<>
B12缺乏纠正指标
网织红细胞5-7天升高
MCV逐渐下降
同型半胱氨酸2-4周恢复正常
最新文献支持与争议点
同型半胱氨酸在TTP中的意义
J Thromb Haemost 2023指出，即使合并B12缺乏，同型半胱氨酸>50 μmol/L仍强烈预测ADAMTS13缺乏，需优先按TTP治疗。
大细胞性贫血对PLASMIC评分的影响
MCV>90 fL可能扣分，但Blood 2024最新数据显示，若破碎红细胞>5%且LDH>1000 U/L，大细胞性不影响高危评分（本例仍为7分）。
总结与下一步计划
最终诊断
血栓性血小板减少性紫癜（ADAMTS13缺乏型，待确诊）合并重度维生素B12缺乏性巨幼细胞性贫血。
即刻行动
启动PEX+甲泼尼龙+利妥昔单抗，同步肌内注射维生素B12+口服叶酸。
送检ADAMTS13活性及抑制剂、抗壁细胞抗体、骨髓活检+流式（排除MDS/肿瘤）、胸腹CT（筛查肿瘤）。
关键提醒
维生素B12缺乏纠正后，若破碎红细胞和LDH未下降，需强化TTP治疗（如加用Caplacizumab或二次利妥昔单抗）。
注：具体治疗需结合患者血常规血小板数值、生命体征及ADAMTS13结果动态调整
标签： 血栓性血小板减少性紫癜
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