噬血细胞综合征（HPS/HLH）诊疗指南（2025版）
基于国际标准与中国专家共识的急诊科实用指南
最新指南依据
国际标准
HLH-2004修订版仍是当前诊疗基石，但需结合新版研究调整。
中国专家共识
《血液专科重症单元危重症患者诊疗和管理中国专家共识》强调了HLH的早期干预和多学科协作。
研究进展
2025年《临床医学进展》系统性综述了HLH的分子诊断和靶向治疗进展。
诊断标准（满足以下5/8项）
关键提示：急诊科疑诊时，优先查铁蛋白、血常规、凝血功能、肝脾超声，并在4小时内完成骨髓穿刺。
发热：体温 >38.5℃，持续 >7天。
脾肿大。
血细胞减少（累及≥2系）：
血红蛋白
<90g>血小板
<100×10⁹>中性粒细胞
<1.0×10⁹>
高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症：
空腹甘油三酯 ≥3mmol/L
纤维蛋白原 ≤1.5g/L
骨髓/脾/淋巴结发现噬血现象（需排除恶性肿瘤）。
NK细胞活性降低或缺失。
铁蛋白升高：≥500μg/L（部分指南建议>3000μg/L更具特异性）。
sCD25（可溶性IL-2受体）升高：≥2400U/mL（敏感度>90%）。
治疗策略：分层与个体化
1. 初始诱导治疗（HLH-94/2004方案为基础）
| 药物 | 剂量与用法（50kg患者示例） | 溶媒与输注要求 |
|---|---|---|
| 地塞米松 | 10mg/m²/天 IV（首剂约20mg，维持10mg/天×14天） | 葡萄糖/生理盐水均可，静脉推注或短时输注 |
| 依托泊苷（VP-16） | 150mg/m² IV，每周2次（首剂约150mg） | 生理盐水稀释（浓度≤0.4mg/mL），输注时间>2小时 |
| 环孢素A | 3-5mg/kg/天分2次口服（首日负荷量6mg/kg，维持血药浓度150-300ng/mL） | 口服（避光），需监测肝肾功能及血药浓度 |
2. 二线/靶向治疗
抗细胞因子疗法
芦可替尼：5-10mg bid口服（用于难治性或EBV-HLH）
阿伦单抗（抗CD52）：3-10mg/天 IV，连续5天（复发/难治性HLH）
静脉丙种球蛋白（IVIG）
剂量：1g/kg/天 ×2天（总量约100g分次）
用法：生理盐水稀释至3-6%，输注速度0.5-1mL/kg/h（首30分钟慢速观察过敏反应）
3. 病因治疗（急诊科需紧急排除）
感染相关
抗病毒（更昔洛韦）、抗细菌（碳青霉烯类），避免盲目使用升白药。
肿瘤相关
淋巴瘤相关HLH需在诱导治疗后24-48小时内启动化疗。
急诊关键操作流程（50kg患者示例）
快速实验室检查
血常规、凝血、铁蛋白、肝功、甘油三酯、纤维蛋白原（1小时内完成）。
液体复苏与支持治疗
血小板输注：
<50×10⁹>纤维蛋白原补充：≤1.0g/L时，输注冷沉淀10U（每U含纤维蛋白原150mg），目标>1.5g/L
激素冲击治疗（急诊首剂）
甲泼尼龙：500-1000mg IV drip（溶媒：5%葡萄糖100mL），微泵输注30分钟
依托泊苷（VP-16）首剂给药
剂量：150mg/m²（约150mg）
配置：生理盐水500mL稀释（终浓度0.3mg/mL）
输注速度：微泵控制4-6mL/h（>2小时输完），避光
监护与注意事项
容量管理
严格记录出入量，避免肺水肿（HLH合并毛细血管渗漏风险高）。
肿瘤溶解预防
VP-16给药前后水化（生理盐水1L/24h），监测尿酸/电解质。
感染防控
所有静脉导管严格无菌操作，预防性使用磺胺甲噁唑（0.48g qd）。
转诊时机
确诊后24小时内转入血液科或重症单元（HCU）。
警示：
依托泊苷不可用葡萄糖稀释（易结晶）
环孢素需避光输注
激素停药需逐步减量（每3天减半）
50kg患者首日急诊用药方案示例
甲泼尼龙
500mg + 5%葡萄糖100mL，微泵30mL/h（30分钟输完）
依托泊苷（VP-16）
150mg + 生理盐水500mL，微泵6mL/h（持续2小时）
静脉丙种球蛋白
25g + 生理盐水500mL，起始30mL/h（15分钟），无反应后增至100mL/h（全程约5小时）
环孢素A（口服）
首剂300mg，此后150mg q12h（监测血药浓度）
权威依据更新要点
诊断
铁蛋白>3000μg/L联合sCD25>2400U/mL对成人HLH特异度>90%
治疗
芦可替尼逐步取代部分VP-16方案（肝毒性更低），但感染相关HLH慎用
预后
基因检测（如PRF1、UNC13D）应在72小时内完成，指导原发性HLH的造血干细胞移植
建议立即启动多学科会诊（血液科、重症医学科、感染科），并参考《罕见病诊疗指南（2019年版）》流程。以上用药均需结合患者肝肾功能调整，具体参见最新药品说明书。
标签： 噬血细胞综合征
还木有评论哦，快来抢沙发吧~