干燥综合征（Sjögren's Syndrome）诊疗指南与病例分析
基于2024-2025年最新中外指南、文献及临床实践的系统阐述
病因与发病机制
病毒感染与分子模拟
最新研究发现唾液病毒组紊乱（如Vientovirus、EBV）通过分子模拟SSA/Ro-52抗原，触发自身免疫反应。
B细胞过度活化
BAFF（B细胞活化因子）介导NF-κB非经典通路激活，促进自身抗体（抗SSA/SSB）产生及腺体损伤。
T细胞功能失调
调节性T细胞（Treg）功能障碍导致干扰素γ（IFN-γ）过度释放，抑制腺体分泌功能。
遗传与环境因素
HLA-DR/DQ基因易感，女性占比90%以上，压力、感染为常见诱因。
临床表现
局部症状
口干（需液体辅助吞咽）、猖獗性龋齿
眼干（异物感、泪液分泌↓）
腮腺反复肿大
系统损害（占30%~50%）
血液系统
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、白细胞减少
肾脏
肾小管酸中毒（低钾血症、代谢性酸中毒）
神经
周围神经病变（麻木、无力）
肺部
间质性肺病（干咳、肺纤维化）
诊断标准（2024更新要点）
采用 美国-欧洲共识标准（AECC），需满足 ≥4项（含必备组织学/抗体）：
| 类别 | 具体标准 |
|---|---|
| 必备项 | 唇腺活检：灶性淋巴细胞浸润（焦点评分≥1/4mm²） 或 抗SSA/Ro抗体阳性 |
| 症状 | 持续口干/眼干 ≥3个月 |
| 客观检查 | Schirmer试验≤5mm/5min 或 未刺激唾液流率≤1.5ml/15min |
| 影像/血清 | 唾液腺超声显示不均匀回声 或 抗SSB/La抗体阳性 |
急诊提示： 20%~40%患者抗体阴性，需结合活检；继发性SS需排查类风湿关节炎、SLE等。
鉴别诊断
药物性口干
（抗胆碱能药、抗抑郁药）
停药后缓解，无自身抗体。
感染性疾病
（HCV、HIV）
血清学检测阳性，无典型淋巴细胞浸润。
IgG4相关疾病
血清IgG4↑，组织病理示IgG4+浆细胞浸润。
结节病
双肺门淋巴结肿大，ACE水平升高，无抗SSA/SSB。
典型病例分析：以溶血性贫血为首发的SS
病例资料
基本信息
女性，31岁，急诊就诊时间：2025年6月20日。
主诉
头晕、乏力进行性加重2周。
既往史
偶有关节痛，否认口干、眼干。
现病史
2周前无诱因出现乏力，Hb由120g/L骤降至68g/L，外院予铁剂、维生素B12无效
转入我院前出现巩膜黄染，尿色加深
急诊检查
| 项目 | 结果 | 意义 |
|---|---|---|
| 血常规 | Hb 65g/L，网织红细胞12% | 提示溶血 |
| 生化 | 总胆红素58μmol/L（间接为主） | 非结合胆红素↑ |
| 自身抗体 | ANA 1:320，抗SSA/SSB（+） | SS特异性抗体 |
| 补体 | C3 0.55g/L（↓） | 免疫复合物消耗 |
| 唇腺活检 | 灶性淋巴细胞浸润（焦点评分2） | 确诊SS金标准 |
诊断
原发性干燥综合征（符合AECC标准：抗SSA+ + 活检阳性 + 溶血性贫血）
自身免疫性溶血性贫血（Evans综合征）
治疗经过与复盘
治疗目标
控制溶血、抑制免疫活化、保护腺体功能。
用药方案（基于2024中国超说明书用药指南）
诱导缓解（0~4周）
糖皮质激素： 甲泼尼龙 1mg/kg/d（60mg/d）静脉冲击 ×3天 → 泼尼松 40mg/d 口服
免疫抑制剂： 羟氯喹 200mg bid（基础抗炎） + 艾拉莫德 25mg tid（抑制BAFF通路）
维持治疗（4周后）
泼尼松每2周减5mg，至10mg/d维持
艾拉莫德 25mg bid + 羟氯喹 200mg qd，总疗程≥6个月
辅助治疗
人工泪液（玻璃酸钠滴眼液 qid） + 唾液替代剂（羧甲基纤维素含漱）
口服钾剂（补达秀 1.5g tid）纠正低钾（继发肾小管酸中毒）
随访
4周后Hb升至105g/L，网织红细胞降至3%
12周时出现轻度口干，加用毛果芸香碱 5mg tid 刺激唾液分泌
经验总结与急诊处置要点
1. 非典型表现预警
以溶血性贫血、不明原因低钾首发的SS占比5%~10%，急诊需筛查ANA谱（尤其年轻女性）。
2. 关键检查选择
抗体阴性者： 唇腺活检（急诊可行床旁超声评估腮腺结构异常）
溶血指标： Coombs试验、结合珠蛋白、游离血红蛋白（本例Coombs+）
3. 药物选择依据
艾拉莫德： 优于传统免疫抑制剂，快速下调BAFF-R/NF-κB通路，减少IgG生成
JAK抑制剂（如巴瑞替尼）： 新推荐用于难治性SS（抑制IFN-γ通路），6mg/d 口服
4. 长期管理要点
每3个月监测IgG、补体（淋巴瘤风险↑）
合并肺/神经病变者，尽早联用利妥昔单抗（500mg/m²，每6月1次）
参考文献更新（2025年国内外指南核心推荐）
《干燥综合征超药品说明书用药中国指南（2023）》
明确羟氯喹、艾拉莫德、JAK抑制剂超说明书用药循证。
EULAR 2025
强调病毒组检测及CXCL12/CXCR4拮抗剂（如AMD3100）靶向治疗价值。
《原发性干燥综合征多学科诊疗共识（2024版）》
多系统损害需风湿科、眼科、血液科共诊。
急诊科实践提示： 对不明原因多系统损害（尤其血液+肾脏）患者，SS应列为重点鉴别；抗体阴性者避免漏诊，及时活检或转诊风湿科。
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