大咯血的病因机制、临床表现、诊疗指南与鉴别诊断-呼吸内科-医海无涯

病因机制

大咯血指24小时内咯血量＞500ml或单次咯血＞100ml，或任何危及生命的咯血量。

病因主要与肺双重血供（支气管动脉和肺动脉）相关：

支气管动脉破裂（80%以上）

高压系统（体循环压力）
常见于支气管扩张、结核空洞、肺癌、肺脓肿等
因炎症导致血管增生、扭曲、动脉瘤形成

肺动脉破裂（＜20%）

低压系统
多见于肺栓塞、肺动静脉畸形、创伤、医源性损伤

常见病因分布

感染性（40%~50%）

支气管扩张、肺结核、肺曲霉菌病（空洞内曲菌球）、坏死性肺炎

肿瘤性（20%~30%）

中央型肺癌（鳞癌常见）、转移性肿瘤

血管性（10%~15%）

肺栓塞、二尖瓣狭窄、先天性血管畸形

其他

自身免疫病（肉芽肿性多血管炎、Goodpasture综合征）、凝血功能障碍、医源性操作

临床表现

症状

突发鲜红色血痰，伴喉痒、呛咳、胸闷
大咯血时出现窒息征象：呼吸困难、发绀、血氧饱和度骤降（＜80%）

体征

患侧肺湿啰音（提示出血部位）
失血性休克（血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分）
窒息时"三凹征"、意识障碍

诊疗指南

基于最新中外指南整合

急诊处理流程

大咯血患者

评估ABCs：气道、呼吸、循环

是否窒息？

是

立即气管插管+吸引

否

高流量给氧+患侧卧位

支气管镜定位出血点

局部止血+全身药物治疗

止血是否有效？

是

病因治疗

否

介入栓塞或手术

关键治疗措施

1. 气道管理与氧疗

窒息风险者：立即气管插管（选用≥8.0mm导管利于支气管镜操作），插管后双肺交替吸引
氧目标：SpO₂≥92%（无COPD者）

2. 药物治疗

药物	用法与用量	作用机制	注意事项
垂体后叶素	首剂5~10U iv，维持0.1U/kg/h泵注	收缩肺小动脉	高血压、冠心病禁用
酚妥拉明	10~20mg+5%GS 500ml ivgtt（10~20滴/分）	扩张肺血管、降低肺动脉压	监测血压，休克者慎用
氨甲环酸	1g iv bid（或15mg/kg q8h）	抗纤溶	血栓高风险者慎用
生长抑素	首剂250μg iv，继以250μg/h泵注	减少内脏血流	糖尿病者监测血糖

3. 内镜下止血

球囊压迫：支气管镜引导下将球囊（如Fogarty）置入出血支气管，充气压迫15~30分钟
局部用药：冰盐水（4℃）50ml反复灌洗；1:10,000肾上腺素1~2ml喷洒

4. 介入与手术

支气管动脉栓塞（BAE）：首选方法，适用于药物治疗无效者，成功率＞80%
急诊手术：适应证包括BAE失败、肺动脉破裂（如消融术后）、肿瘤破裂等

鉴别诊断

要点	咯血	呕血
病因	支气管扩张、结核、肺癌	消化性溃疡、肝硬化
前驱症状	喉痒、咳嗽、胸闷	上腹不适、恶心
血液性状	鲜红、泡沫状、混痰	暗红或咖啡渣样、混食物残渣
pH	碱性	酸性
黑便	无（除非咽下）	有

大咯血危重抢救病例分析

病例资料

既往史：男性，68岁，直肠癌术后2年，双肺转移瘤行化疗（近期右下肺转移瘤氩氦刀消融术后第1天）。

主诉：突发咯血600ml伴意识模糊1小时。

现病史：

氩氦刀术后麻醉复苏期间气管插管内吸出鲜红色血，支气管镜见右下叶基底段活动性渗血，药物喷洒无效
转入我院时血压90/56mmHg，SpO₂ 60%，血红蛋白107g/L→90g/L，纤维蛋白原0.4g/L（危急值）

诊治经过

1. 初始抢救（急诊科）

气道管理

立即经鼻气管插管（7.5#导管），机械通气（FiO₂ 100%），负压吸引见双侧支气管涌血
支气管镜定位：右下叶基底支活动性渗血（暗红色，缓慢涌出），考虑肺动脉分支破裂（氩氦刀损伤）

药物治疗

垂体后叶素6U iv→继以0.1U/kg/h泵注
氨甲环酸1g iv
输注红细胞4U + 新鲜冰冻血浆600ml纠正凝血功能

内镜下止血

球囊封堵：支气管镜引导下将4F Fogarty球囊置入右下叶基底支，充气封闭管腔，SpO₂升至90%

2. 介入治疗

因肺动脉出血，BAE无效，行右心导管肺动脉造影：右下肺动脉亚段分支造影剂外溢
栓塞材料：明胶海绵颗粒（350~500μm）成功栓塞，出血停止

3. 术后管理

保留球囊压迫24小时后撤除，复查支气管镜无活动性出血
抗感染（哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h）、营养支持、纠正低蛋白血症（白蛋白30g/L→40g/L）

经验总结与复盘

1. 抢救成功关键点

快速气道干预

窒息时气管插管联合支气管镜吸引是保命前提，球囊封堵为后续治疗赢得时间

精准出血定位

暗红色缓慢渗血+消融病史→提示肺动脉出血，避免盲目BAE，首选右心导管栓塞

凝血功能纠正

纤维蛋白原＜1g/L时氨甲环酸效果有限，需联合FFP（15ml/kg）

2. 教训与改进

操作风险评估不足

氩氦刀术前未评估肿瘤与肺动脉分支距离（CT可见肿瘤紧贴膈肌，邻近血管）
改进：高风险操作前必须行增强CT三维重建，必要时预防性栓塞供血动脉

多学科协作（MDT）延迟

本例在介入失败后才请胸外科会诊，若早期启动MDT可缩短决策时间
改进：建立咯血抢救绿色通道，流程化呼叫介入科/胸外科标准（咯血＞200ml/h即启动）

替代方案准备不足

无支气管封堵塞（Endobronchial Blocker）备用，仅用Fogarty球囊，多段出血时封堵不全
改进：配备双腔支气管封堵塞（如Arndt blocker），适用于叶、段多发出血

总结

大咯血救治核心是 "ABC"原则：

A（Airway）

窒息时立即插管+球囊封堵

B（Bleeding control）

药物联合内镜止血，区分支气管动脉/肺动脉出血

C（Circulation）

纠正休克与凝血障碍

急诊科医师需主导早期复苏，并快速启动MDT，以降低病死率（目前仍达6.5%~38%）。