心肌梗死合并心源性休克（AMICS）诊治要点与危重病例分析
基于最新中外指南、文献及急诊临床实践
病因机制、临床表现与诊疗指南
病因与发病机制
核心病因
急性心肌梗死(AMI)导致左心室功能严重受损(坏死面积常>40%)
再灌注损伤引发全身炎症反应综合征(SIRS)
机械并发症(室间隔穿孔、乳头肌断裂等)
恶性心律失常(室速/室颤)
病理生理
心输出量↓ → 组织低灌注 → 乳酸堆积 → 代谢性酸中毒 → 微循环障碍 → 多器官衰竭(MOF)
冠状动脉灌注压↓进一步加剧心肌缺血，形成恶性循环
临床表现
符合心源性休克(CS)诊断标准(需同时满足以下至少2项):
持续低血压
SBP<90mmhg或需血管活性药维持sbp≥90mmhg<>
组织低灌注
意识淡漠/昏迷、少尿(<30ml>
血流动力学证据
CI<2.2 l="">
诊疗指南要点(2025最新指南)
| 分期 | 定义 | 关键干预措施 |
|---|---|---|
| B期 | 低血压但无低灌注 | 扩容+血管活性药(去甲肾上腺素起始0.1μg/kg/min) |
| C期 | 低灌注需药物/MCS支持 | 紧急血运重建+IABP/ECMO |
| D-E期 | 难治性休克/心脏骤停 | VA-ECMO+姑息治疗评估 |
关键治疗措施
再灌注治疗：直接PCI门-球时间≤90分钟
循环支持：去甲肾上腺素(0.1–0.5μg/kg/min)
抗栓抗凝：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷
避免使用β受体阻滞剂
合并症管理
急性肾损伤：限液体入量，CRRT
呼吸衰竭：早期机械通气(目标PaO₂>60mmHg)
鉴别诊断
| 休克类型 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 低血容量性休克 | CVP<5mmhg，补液后血压迅速回升，无肺水肿表现<> |
| 感染性休克 | 发热/PCT↑、高心输出量(CI>2.5)、外周血管阻力↓ |
| 肺栓塞 | D-二聚体↑↑、右心扩大(超声)、CTPA确诊 |
| 主动脉夹层 | 撕裂样胸痛、双侧血压不对称、CTA见内膜瓣 |
危重病例：急性心肌梗死合并心源性休克及肺部感染
病例资料
基本信息
性别/年龄: 男性，68岁
主诉: 持续胸痛4小时，意识模糊1小时
既往史: 高血压10年、2型糖尿病8年
过敏史: 无
入院查体
生命体征: T 38.2℃，P 140次/分(室速)，R 32次/分，BP 78/50mmHg
意识状态: 意识模糊
心肺听诊: 双肺湿啰音，心尖区3/6级收缩期杂音
外周灌注: 四肢湿冷，毛细血管再充盈时间>4秒
辅助检查
影像学检查
ECG: V₁–V₅导联ST段弓背向上抬高(广泛前壁心梗)
超声心动图: LVEF 25%，前壁运动消失，室间隔穿孔(直径5mm)
胸部CT: 双肺多发斑片影(左下肺实变)
实验室检查
心肌标志物: cTnI 32.5ng/ml，NT-proBNP 8500pg/ml
感染指标: WBC 18.7×10⁹/L，PCT 5.6ng/ml
代谢指标: 乳酸 6.8mmol/L，肌酐 186μmol/L
微生物: 痰培养:肺炎克雷伯菌(ESBL-)
诊治经过
治疗目标: 纠正休克+再灌注+抗感染+器官支持
黄金时间窗(0-30分钟)
气道管理
气管插管+机械通气(FiO₂ 80%，PEEP 10cmH₂O)
抗休克
快速补液500ml生理盐水，去甲肾上腺素+多巴酚丁胺维持MAP>65mmHg
抗栓
阿司匹林300mg嚼服+肝素4000U iv
再灌注治疗(入院60分钟)
急诊冠脉造影:前降支(LAD)近端完全闭塞
直接PCI:植入药物支架1枚，门-球时间85分钟
术后24小时行室间隔穿孔介入封堵术
抗感染与器官支持
抗感染
哌拉西林/他唑巴坦(4.5g q8h ivgtt，ESBL-覆盖)
心力衰竭管理
呋塞米持续泵入(10mg/h)，硝酸甘油(0.5μg/kg/min)
肾脏保护
CRRT(血流量150ml/min，超滤率200ml/h)
抗栓调整
氯吡格雷75mg qd+磺达肝癸钠2.5mg SC qd
转归
第3日
乳酸降至2.1mmol/L，撤除去甲肾上腺素
第7日
拔除气管插管，LVEF恢复至35%
第14日
转康复科，出院前LVEF 42%
经验总结与复盘
时间窗管理是核心
缩短休克至再灌注时间(本例门-球时间85分钟)是存活关键
抗栓与抗感染的平衡
活动性出血或手术前:优选短效抗凝药(比伐芦定)
广谱抗生素需覆盖G-杆菌(ESBL风险)及厌氧菌
机械支持时机
IABP应在PCI前置入(尤其合并机械并发症者)
VA-ECMO适用于难治性休克(CI
<1.5且乳酸>5mmol/L)
分阶段容量管理
| 休克阶段 | 容量策略 | 监测指标 |
|---|---|---|
| 早期(C期) | 快速补液500ml | CVP↑2–5mmHg，尿量↑ |
| 稳定期 | 负平衡(-500ml/日) | 肺部啰音↓，NT-proBNP↓ |
关键点:
AMICS合并感染时需"休克纠正优先，抗感染紧跟，抗栓个体化"，多学科协作(CCU+ICU+心外科)显著改善预后
标签： 心源性休克
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