食管胃底静脉曲张破裂出血与肝硬化失代偿期诊治要点
基于2025版中国专家共识与EASL指南的系统解析
病因与发病机制
门静脉高压核心机制
肝内阻力增加：肝硬化导致肝窦内皮细胞功能障碍、星状细胞激活，细胞外基质沉积
高动力循环：一氧化氮介导的内脏血管扩张，门静脉血流量增加
侧支循环开放：门静脉压力＞10 mmHg时形成曲张静脉；＞12 mmHg可触发破裂
失代偿期诱因
感染：SBP加重炎症反应，加速肝细胞坏死
肾素-血管紧张素系统激活：水钠潴留致腹水，升高门脉压
凝血功能障碍：肝合成凝血因子减少、脾亢致血小板破坏
临床表现对比
| 肝细胞功能减退 | 门静脉高压表现 |
|---|---|
| 乏力、消瘦、黄疸 | 腹水（移动性浊音阳性） |
| 肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育 | 脾大伴脾亢（三系减少） |
| 凝血障碍（皮肤瘀斑、鼻衄） | 腹壁静脉曲张（海蛇头征） |
| 肝性脑病（扑翼样震颤） | 食管胃静脉曲张出血（呕血/黑便） |
2025版诊疗指南核心推荐
急性出血期处理
液体复苏
目标收缩压≥90mmHg
Hb维持70-90g/L（过度输血升高门脉压）
药物治疗
生长抑素：首剂250μg静推，继以250μg/h持续泵入×3-5天
特利加压素：首剂2mg静推，后每4-6小时1mg维持（肾功能不全慎用）
内镜治疗
出血12-24h内行胃镜
食管静脉套扎（EVL）或胃底组织胶注射
介入/手术
内镜失败者：立即行TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）
尤其Child-Pugh B/C级患者
二级预防（再出血预防）
药物联合内镜：非选择性β受体阻滞剂（NSBB，普萘洛尔10-40mg bid） + EVL
TIPS指征：反复再出血、肝功能Child A/B级
鉴别诊断要点
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 消化性溃疡出血 | 既往溃疡病史，腹痛规律性改变，内镜见溃疡面而非曲张静脉 |
| 胃癌出血 | 慢性贫血、消瘦，胃镜见恶性溃疡，活检确诊 |
| 急性胃黏膜病变 | 近期NSAIDs用药史或应激状态，胃镜见弥漫性黏膜糜烂 |
| 胆道出血 | 右上腹绞痛、黄疸，伴周期性出血，ERCP/CT见胆管异常 |
危重病例抢救实录
病例资料
基本信息：男性，55岁，"呕血1天，黑便3次"急诊
既往史：慢性乙型肝炎30年未抗病毒治疗；肝硬化5年，未规律随访；1周前因黑便行食管静脉套扎术
查体：BP 85/50mmHg，HR 120次/分，意识模糊。皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣（+），腹膨隆，移动性浊音（+），脾肋下3cm
抢救时间轴
0-30min
急诊绿色通道启动
双静脉通路，输注O型Rh阳悬浮红细胞4U + 冰冻血浆400ml；气管插管保护气道
30-60min
血流动力学支持 + 降门脉压
特利加压素首剂2mg静推→1mg q4h；生长抑素250μg静推→250μg/h泵入；头孢曲松1g q24h抗感染
2h
内镜下止血失败
胃镜见胃底静脉喷血（Lgf D1.5 Rf2），组织胶注射后仍有渗血
3-5h
TIPS术 + 曲张静脉栓塞
门-肝静脉支架（8mm×8cm）分流，门脉压降至18mmHg；弹簧圈栓塞胃底曲张静脉
术后24h
监护抗肝性脑病、抗感染
利福昔明550mg bid + 乳果糖30ml q6h（至大便2-3次/日）；监测血氨/肌酐
经验总结与指南更新
抢救成功核心因素
MDT团队协作：急诊科-内镜室-介入科-感染科无缝衔接（绿色通道缩短至3h内TIPS）
容量管理精准：Hb目标70-90g/L，避免过度扩容致再出血
2025版指南更新实践
早期TIPS指征放宽：Child B/C级或HVPG＞20mmHg者，首选TIPS而非二次内镜
抗感染升级：肝硬化出血后感染率＞35%，头孢曲松优于喹诺酮类（耐药率低）
关键临床启示
一级预防缺失教训
乙肝肝硬化需终身抗病毒（恩替卡韦/替诺福韦）
NSBB（卡维地洛）用于中重度曲张者
急诊预警指标
Hb进行性↓ + 尿素氮↑提示持续出血
血氨↑预警肝性脑病需提前干预
标签： 食管胃底静脉曲张破裂出血
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