院内获得性肺炎（HAP）抗生素使用方案
基于2025年最新指南的50kg患者用药方案
HAP诊断标准与耐药风险评估
诊断标准（需满足全部）
入院≥48小时后新发肺部浸润影
至少2项临床指标：体温>38℃或
<36℃、脓性痰、wbc>12×10⁹/L或<4×10⁹>需排除肺水肿、ARDS等非感染病因
耐药风险评估（符合任一项需覆盖MDR病原体）
90天内曾用抗生素
住院≥5天
机械通气（VAP）
所在病房高耐药率（如ICU）
经验性治疗药物选择及剂量 50kg患者专用
无MDR风险者（早发型HAP，住院<5天）<>
| 抗生素 | 剂量与配置 | 用法 | 溶媒与滴注时间 |
|---|---|---|---|
| 哌拉西林他唑巴坦 | 4.5g（含哌拉西林4g+他唑巴坦0.5g） | q8h（每8小时1次） | NS 100ml，输注≥30分钟 |
| 或头孢曲松 | 2g | q24h（每日1次） | NS 100ml，输注≥30分钟 |
| +左氧氟沙星 | 750mg（若青霉素过敏） | q24h | NS 250ml，输注≥60分钟 |
注：NS=生理盐水；q8h=每8小时一次
高MDR风险者（迟发型HAP或ICU患者）
| 抗生素组合 | 剂量与配置 | 用法 | 溶媒与滴注时间 |
|---|---|---|---|
| 抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类： | |||
| - 哌拉西林他唑巴坦 | 4.5g | q6h（每6小时1次） | NS 100ml，输注≥30分钟 |
| - 或头孢他啶 | 2g | q8h | NS 100ml，输注≥30分钟 |
| - 或美罗培南* | 1g | q8h | NS 100ml，输注≥3小时** |
| +抗MRSA药物： | |||
| - 万古霉素 | 15mg/kg（750mg）负荷量，后1g q12h维持 | 负荷后q12h | NS 250ml，输注≥60分钟 |
| - 或利奈唑胺 | 600mg | q12h | NS 250ml，输注≥60分钟 |
| +抗非发酵菌药物***： | |||
| - 阿米卡星 | 15mg/kg（750mg） | q24h | NS 100ml，输注≥30分钟 |
| - 或环丙沙星 | 400mg | q8h | NS 250ml，输注≥60分钟 |
注：
*美罗培南延长输注（≥3小时）可优化疗效；
**抗非发酵菌药物仅用于重症（如脓毒症、需机械通气）；
若疑似嗜麦芽窄食单胞菌，换用复方磺胺甲噁唑（TMP 15mg/kg，NS 250ml q12h）。
目标治疗（获病原学结果后调整）
| 病原体 | 首选药物 | 剂量与用法（50kg） |
|---|---|---|
| 铜绿假单胞菌 | 头孢他啶+阿米卡星 | 头孢他啶2g q8h + 阿米卡星750mg q24h |
| 鲍曼不动杆菌* | 舒巴坦钠/头孢哌酮*** | 3g（含舒巴坦1.5g） q8h |
| ESBL肠杆菌科 | 美罗培南 | 1g q8h（延长输注） |
| MRSA | 利奈唑胺 | 600mg q12h |
| 嗜麦芽窄食单胞菌 | 复方磺胺甲噁唑 | TMP 750mg q12h |
注：
*若碳青霉烯耐药（CRAB），改用多粘菌素E（150万IU负荷，后75万IU q12h，NS 500ml慢滴）；
***舒巴坦钠/头孢哌酮需用NS 100ml配置，输注时间≥30分钟。
关键给药注意事项
溶媒选择
β-内酰胺类 （青霉素、头孢、碳青霉烯）→ 生理盐水（NS）
氟喹诺酮类 （左氧、环丙沙星）→ NS或5%葡萄糖（GS）
万古霉素 → NS 250ml（避免GS导致pH降低致沉淀）
输注速度
万古霉素、氨基糖苷类：≥60分钟（防红人综合征/神经肌肉阻滞）
碳青霉烯类：美罗培南延长至3小时可增强时间依赖性杀菌作用
剂量调整
肾功能不全：
万古霉素（根据肌酐清除率调整）
哌拉西林他唑巴坦（eGFR
<20ml>
肝功能不全：
避免利奈唑胺（血小板减少风险）
耐药性管理特别提示
48小时降阶梯
一旦病原学确认（如痰培养+药敏），立即缩窄抗生素谱（如停用联合方案中的氨基糖苷类）。
疗程控制
无并发症HAP：7天
铜绿假单胞菌/不动杆菌可延长至14天
耐药防控
避免碳青霉烯类用于非MDR感染，优先选择哌拉西林他唑巴坦等酶抑制剂复合制剂。
需紧急联动措施
微生物送检
抗生素使用前留取血培养+下呼吸道标本（BAL或ETA），结合革兰染色初步指导用药。
药学支持
万古霉素/氨基糖苷类建议监测血药浓度（谷浓度：万古霉素10–15μg/ml；阿米卡星<5μg>
重要提醒
以上方案需结合当地病原体耐药谱动态调整。若患者对β-内酰胺类过敏，可用氨曲南（2g q8h，NS 100ml）+莫西沙星（400mg q24h，NS 250ml）替代。
指南来源：
2025年院内肺炎抗菌治疗共识、抗菌药物临床应用指导原则（2015修订版）、柳叶刀耐药性研究（2024）
标签： 院内获得性肺炎
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