2025年社区获得性肺炎(CAP)抗生素使用指南
结合法国SPILF/SPLF联合指南、中国急诊PPCM指南及中成药指南的最新推荐
核心原则
急诊CAP抗生素决策需基于严重程度+耐药风险分层，核心原则是精准覆盖、短疗程、早降阶梯。PPCM模式和中成药辅助可优化治疗结局，但需严格把握适应证。
一、急诊CAP严重程度评估（启动抗生素的决策基础）
重症肺炎标准（需ICU收治）
主要标准
脓毒性休克
需机械通气
次要标准（满足≥3项）
呼吸频率≥30次/分
氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤250
多肺叶浸润
意识障碍
尿素氮≥7.14mmol/L
白细胞
<4000>血小板
<100,000>低体温（
<36°c）<>
快速评分工具（急诊适用）
CRB-65（无血检时首选）
意识模糊（C）
呼吸≥30次/分（R）
血压≤90/60mmHg（B）
年龄≥65岁
评分解读：
0分：门诊治疗
1-2分：住院/严密随访
3-4分：ICU
PSI评分
用于死亡风险分层：
Ⅰ-Ⅲ级：门诊
Ⅳ级：住院
Ⅴ级：ICU
急诊提示： CRB-65适合快速分诊，结合氧合和乳酸评估休克风险。
二、经验性抗生素选择（基于病原谱与耐药风险）
1. 无合并症的非重症CAP（门诊/普通病房）
首选
阿莫西林（口服或静脉）
替代
多西环素（仅限肺炎链球菌耐药率低地区）
青霉素过敏
左氧氟沙星或莫西沙星（需评估老年QTc风险）
2. 有合并症或耐药风险的非重症CAP
合并症包括
3月内住院、1月内用抗生素、酗酒、神经疾病伴误吸、免疫抑制、严重COPD/心衰/肝肾功能不全等
首选
β-内酰胺酶抑制剂合剂（如阿莫西林-克拉维酸）或三代头孢（头孢曲松）
联合治疗
怀疑非典型病原体（支原体/衣原体）：加用大环内酯类（阿奇霉素）或呼吸喹诺酮（左氧/莫西沙星）
厌氧菌风险（误吸）：加用克林霉素或莫西沙星
3. 重症CAP（需覆盖耐药菌和铜绿假单胞菌）
核心方案
抗假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟） + 呼吸喹诺酮（左氧/莫西沙星） 或 氨基糖苷类（如阿米卡星）
MRSA风险
空洞性肺炎、既往MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺
4. 特殊人群调整
老年患者
避免单用大环内酯类（我国耐药率高）
慎用喹诺酮（肌腱炎、QTc延长、血糖紊乱风险）
肾功能不全：左氧氟沙星需减量，莫西沙星无需调量
肝肾功能不全用药调整
| 药物 | 肝功能不全 | 肾功能不全（GFR<30ml> |
|---|---|---|
| 头孢曲松 | 慎用（减量） | 无需调整 |
| 莫西沙星 | 无需调整 | 无需调整 |
| 万古霉素 | 无需调整 | 需TDM监测 |
| 哌拉西林-他唑 | 无需调整 | 减量50% |
三、抗生素疗程与降阶梯策略
1. 标准疗程
轻中度CAP：5–7天（退热48–72h且稳定后停药）
重症或肺外并发症：7–10天
铜绿假单胞菌/坏死性肺炎：14–21天
2. 降阶梯时机
48–72h评估：若临床改善（体温、氧合、WBC恢复），可停用联合药物（如停用抗假单胞菌药或大环内酯类）
病原学阳性后：针对性窄谱治疗（如青霉素敏感肺炎链球菌改用阿莫西林）
急诊提示： 避免长疗程，动态监测PCT无额外获益，不推荐常规检测。
四、急诊PPCM模式优化用药（医药协同管理）
1. 临床药师核心作用
初始方案
审核合并用药禁忌（如喹诺酮+抗心律失常药）、肝肾功能剂量调整
48h评估
协助判断疗效、微生物结果解读、降阶梯或转换口服（血流稳定、胃肠功能正常）
2. 口服转换标准
体温≤37.8℃
心率≤100次/分
呼吸≤24次/分
收缩压≥90mmHg
氧饱和度≥90%
可口服药物
五、中成药在急诊CAP的辅助应用（循证补充）
重症CAP辅助治疗
痰热清注射液：联合抗生素提高痊愈率（40mL/d，稀释静滴）
血必净注射液：降低病死率，缩短机械通气时间（50–100mL/d）
非重症病毒性CAP
可单用连花清瘟/疏风解毒胶囊（需CRB-65=0分）
注意： 中成药禁用于肝肾功能不全老年患者，且需排除寒证。
六、耐药防控关键点
避免无指征联合用药（如非重症CAP联用β-内酰胺+喹诺酮）
门诊避免广谱抗生素（如头孢曲松滥用率高达96%）
严格遵循疗程，避免延长
总结
急诊CAP抗生素决策需基于严重程度+耐药风险分层，核心原则是精准覆盖、短疗程、早降阶梯。PPCM模式和中成药辅助可优化治疗结局，但需严格把握适应证。最新指南强调避免生物标志物（CRP/PCT）常规检测，聚焦临床评估。
标签： 社区获得性肺炎
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