输尿管结石伴肾积水继发尿路感染系统分析及危重症抢救病例
综合最新中外指南及急诊临床实践的系统性解析
病因机制与临床表现
梗阻机制
输尿管结石嵌顿于三个生理狭窄处
肾盂内压力↑→肾小球滤过率↓→肾间质水肿
长期未解除可导致肾实质萎缩
感染机制
尿液淤滞→细菌繁殖（大肠埃希菌为主，占70%~95%）
毒素释放→肾盂肾炎→菌血症/脓毒症
结石作为生物膜载体，庇护细菌逃避免疫清除
典型临床表现
典型三联征
肾绞痛：突发腰肋部剧痛，放射至腹股沟
膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛
发热：>38.5℃（提示脓毒症风险）
危重预警症状
意识模糊、呼吸急促（RR>22次/分）
低血压（MAP
<65mmhg）→提示感染性休克<>少尿（尿量
<0.5ml>
诊疗指南与急诊处理流程
紧急评估与诊断
影像学检查
首选超声：快速评估肾积水程度
金标准：非增强CT（NCCT），敏感性97%
实验室检查
血常规（WBC>12×10⁹/L）
降钙素原（PCT>2ng/mL提示细菌感染）
血乳酸（>2mmol/L提示组织低灌注）
分级治疗策略
| 病情分级 | 治疗措施 |
|---|---|
| 无脓毒症 |
|
| 脓毒症/休克 |
|
危重病例抢救实录
病例资料
基本信息
男性，65岁
糖尿病10年（胰岛素控制）
2年前左肾结石行ESWL
主诉与现病史
右侧腰腹部剧痛3天
高热伴意识模糊6小时
当地诊所予"哌替啶"止痛，未进一步检查
入院查体与辅助检查
生命体征
T 39.8℃，P 140次/分，R 32次/分
BP 78/40mmHg，SpO₂ 90%（面罩吸氧下）
神志模糊，右肾区叩击痛（+++），膀胱区充盈
实验室检查
WBC 28×10⁹/L，NEUT% 94%
PCT 52ng/mL；乳酸 5.8mmol/L
肌酐 286μmol/L；血糖 22mmol/L
影像学检查
CT：右输尿管上段结石（8mm），右肾重度积水，左肾萎缩
诊治经过（遵循Sepsis Bundle）
复苏阶段（0-1小时）
液体复苏：30分钟内快速输注乳酸林格氏液1500mL（30mL/kg）
经验性抗感染：美罗培南 1g IV q8h + 万古霉素 1g IV q12h
血管活性药物：去甲肾上腺素0.2μg/kg/min起始
紧急引流（第1-2小时）
超声引导下经皮肾造瘘（PNCD）：引流出脓性尿液100mL
术后24小时尿量恢复至50mL/h
ICU管理（24-72小时）
抗感染调整：根据药敏降级为哌拉西林他唑巴坦 4.5g IV q8h
内环境纠正：胰岛素泵控糖（目标血糖8-10mmol/L）
肾脏支持：连续性肾脏替代治疗（CRRT）
康复期（第7天）
病情稳定后行输尿管镜钬激光碎石术
术后3月拔除肾造瘘管，肾功能恢复至基线（肌酐132μmol/L）
经验总结与临床警示
关键时间节点
梗阻解除时效性：感染性休克患者，6小时内解除梗阻可使死亡率下降35%
抗生素选择：初始覆盖不足（如单用三代头孢）是治疗失败主因
液体管理：复苏后期限制性补液（避免肺水肿）
糖尿病特殊考量
高血糖抑制白细胞功能，需强化控糖（目标较非糖尿病患者严格1-2mmol/L）
临床警示
若患者出现血小板进行性下降+乳酸持续升高，需警惕DIC（感染性休克合并症），立即查D-二聚体及纤维蛋白原。
标签： 输尿管结石伴肾积水
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