急性阑尾炎综合解析与危重病例分析
基于2025年瑞典国家指南及中国《急性阑尾炎诊断标准》修订
一、急性阑尾炎综合解析
病因机制
核心病因：阑尾管腔阻塞（占90%以上）
粪石嵌顿（40%-60%）
淋巴滤泡增生（青少年常见）
异物、肿瘤或寄生虫（如蛔虫）
继发感染
梗阻后腔内压力升高→阑尾壁缺血、坏死
肠道菌群（大肠杆菌、厌氧菌）侵入黏膜→化脓性感染
临床表现
典型症状
转移性右下腹痛（首发上腹/脐周，6-8小时固定于麦氏点）
恶心、呕吐（反射性，呕吐物为胃液）
低热（
<38.5℃），穿孔后可出现高热<>
体征
右下腹固定压痛（麦氏点最常见）
反跳痛、肌紧张（提示腹膜刺激征）
Rovsing征（左下腹加压引发右下腹痛）、闭孔肌试验阳性
诊疗指南
诊断流程
临床评估
Alvarado评分≥7分高度怀疑（敏感性81%）
实验室检查
WBC >10×10⁹/L、中性粒细胞>75%、CRP >50mg/L
影像学
- 超声（首选，特异性90%）→ 阑尾直径>6mm、壁厚>2mm
- CT（复杂性阑尾炎疑似者）：阑尾周围脂肪条索、游离气体
治疗原则
手术
腹腔镜阑尾切除术（金标准，发病72小时内）
抗生素
- 非穿孔性：头孢噻肟2g iv q8h + 甲硝唑0.5g iv q8h（疗程≤24h）
- 穿孔/脓肿：美罗培南1g iv q8h（需覆盖G⁻菌和厌氧菌）
鉴别诊断
| 类别 | 疾病举例 | 关键鉴别点 |
|---|---|---|
| 外科急腹症 | 胃穿孔、胆囊炎 | 板状腹（穿孔）、Murphy征阳性（胆囊炎） |
| 泌尿系统 | 右侧输尿管结石 | 绞痛放射至会阴、尿常规RBC↑ |
| 妇科急症 | 异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转 | β-hCG阳性、盆腔超声异常 |
| 内科疾病 | 胃肠炎、肠系膜淋巴结炎 | 腹泻为主、儿童多见 |
二、急性阑尾炎危重抢救病例分析
病例资料
既往史
男性，68岁，糖尿病10年（口服二甲双胍0.5g bid），高血压5年（氨氯地平5mg qd）
主诉
全腹痛3天，高热伴意识模糊6小时
现病史
3天前上腹痛，自服"胃药"无效→疼痛扩散至全腹
6小时前体温39.8℃，谵妄、尿量
<30ml>无呕吐、腹泻
诊治经过
初始评估（急诊科）
查体
BP 70/40mmHg，HR 140次/分，SpO₂ 88%（未吸氧）
全腹肌紧张、压痛及反跳痛（右下腹显著），肠鸣音消失
实验室
WBC 24×10⁹/L，CRP 220mg/L，乳酸8.5mmol/L，肌酐256μmol/L
CT
阑尾穿孔伴游离气体，盆腔及右结肠旁沟积液
诊断
急性坏疽性阑尾炎穿孔
脓毒性休克、急性肾损伤（AKI 3期）、MODS（呼吸、循环、肾脏）
抢救措施
容量复苏
30分钟内快速输注晶体液1500ml（乳酸林格氏液）
后续补液速度根据CVP（目标8-12mmHg）及尿量调整
血管活性药物
去甲肾上腺素0.3μg/kg/min起始，滴定至MAP≥65mmHg
抗感染
美罗培南（耐药高风险）2g iv q8h + 万古霉素1.5g iv q12h（覆盖MRSA）
首次抗生素在入科1小时内给予
器官支持
机械通气（PEEP 10cmH₂O，FiO₂ 60%）
CRRT（乳酸>4mmol/L合并AKI）
急诊手术
抗休克2小时后行剖腹探查→阑尾切除+腹腔灌洗+引流
术中见阑尾坏疽穿孔，腹腔脓液500ml（培养：大肠杆菌ESBL+）
关键复盘节点
延误诊断教训
老年患者痛觉迟钝，腹痛症状不典型→需早期影像学筛查（尤其糖尿病患者）
抗生素选择优化
社区获得性穿孔性阑尾炎：ESBL风险高地区首选碳青霉烯类（如美罗培南）
目标降阶梯：术后48小时血象下降后改用哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h
术后管理
持续CRRT至乳酸
<2mmol>胰岛素控制血糖（目标8-10mmol/L）
美罗培南总疗程7天（术后5天）
结局与经验总结
预后
ICU住院10天，总住院21天出院，遗留轻度肾功能损害（肌酐清除率45ml/min）
核心经验
老年不典型阑尾炎
即使无转移痛，出现全身炎症反应（CRP>100mg/L）+不明原因腹痛→立即CT
脓毒性休克管理
"1小时集束化治疗"达标率决定生存率（本例因基层延误，病死率升至40%）
抗菌药物精准化
穿孔性阑尾炎需覆盖ESBL和厌氧菌，术后根据培养降阶梯
标签： 急性阑尾炎
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