急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）诊疗要点与危重病例分析
基于最新中外指南及急诊临床实践的系统阐述
AOSC综合诊疗
病因与发病机制
核心机制：胆管梗阻（结石占88.9%、肿瘤11.1%）→ 胆汁淤积 → 细菌繁殖（大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌为主）→ 胆管内压 >25 cmH₂O → 细菌/毒素入血 → 脓毒症、MODS。
高危因素：胆石症、糖尿病、胆道手术史、长期饮酒。
临床表现
典型三联征：右上腹剧痛（100%）、高热寒战（>39℃）、黄疸（>90%）。
重症标志（Reynolds五联征）：三联征 + 休克（收缩压<90mmhg）>
体征：右上腹压痛、肌紧张，肝区叩痛。
诊断标准（TG18/TG25指南）
必备条件：胆管梗阻证据（影像学） + 全身炎症反应（WBC >12×10⁹/L、CRP升高）。
确诊条件：
胆汁脓性改变
血培养阳性
符合Reynolds五联征
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 急性胆囊炎 | Murphy征阳性，超声示胆囊肿大、壁增厚，胆管无扩张 |
| 急性胰腺炎 | 血淀粉酶 >3倍上限，CT示胰腺坏死 |
| 肝脓肿 | 超声/CT示肝内液性暗区，穿刺有脓液 |
| 消化道穿孔 | 膈下游离气体，板状腹 |
治疗指南（2025中外共识）
早期复苏（黄金1小时）
液体复苏：晶体液30ml/kg快速输注（如生理盐水1500ml/1h）
升压药：去甲肾上腺素0.1-0.3μg/kg/min维持MAP≥65mmHg
呼吸支持：SpO₂
<92%时机械通气<>
抗感染治疗
社区获得性：哌拉西林/他唑巴坦4.5g q6h iv + 甲硝唑500mg q8h iv
院内/支架相关：美罗培南1g q8h iv + 万古霉素15mg/kg q12h iv（覆盖VRE用利奈唑胺600mg q12h）
胆道减压（24小时内）
首选ERCP：鼻胆管引流（ENBD）或支架置入，成功率 >94%
禁忌时替代：PTBD（经皮肝穿刺胆道引流）或手术引流（T管引流）
AOSC危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
男，68岁，既往胆石症10年、糖尿病5年。
主诉
右上腹绞痛3天，高热、意识模糊6小时。
现病史
3天前饮酒后突发右上腹绞痛，伴呕吐；6小时前寒战高热（40.2℃），尿色深黄，烦躁后嗜睡。
查体
BP 78/45mmHg，HR 130次/分，SpO₂ 89%；意识模糊，皮肤巩膜黄染；右上腹肌紧张、压痛（+），Murphy征（-）。
辅助检查
实验室：WBC 28×10⁹/L，PCT 38ng/ml，TBil 156μmol/L，Cr 210μmol/L；血培养：大肠杆菌ESBL（+）。
影像：腹部CT：胆总管结石（1.2cm），肝内外胆管扩张，积气征。
诊治经过
急诊抢救（0-1小时）
液体复苏：生理盐水2000ml + 羟乙基淀粉500ml（30分钟内输注）
升压药：去甲肾上腺素0.3μg/kg/min起始，MAP升至75mmHg
抗感染：美罗培南1g iv + 利奈唑胺600mg iv（ESBL及VRE高风险）
气管插管：因ARDS行机械通气（FiO₂ 60%，PEEP 10cmH₂O）
胆道减压（入院3小时）
ERCP见胆总管脓性胆汁，行乳头切开取石 + ENBD引流
胆汁培养：大肠杆菌ESBL（+）、粪肠球菌VRE（+）
术后管理
抗感染调整：美罗培南1g q8h + 利奈唑胺600mg q12h（共14天）
器官支持：CRRT（肌酐降至110μmol/L），胰岛素泵控糖
ENBD引流800ml/日脓性胆汁，第5日转清
结局
第3日意识转清，停升压药；第7日拔气管插管；第14日出院
经验总结与复盘
救治关键点复盘
黄金1小时策略：液体复苏联合早期广谱抗生素（覆盖ESBL/VRE）避免脓毒症恶化
24小时胆道减压：ERCP时机决定预后（本病例存活因3小时内完成引流）
病原导向治疗：ESBL/VRE检出后未降阶梯，维持足疗程
诊疗陷阱警示
误诊风险：易与胆囊炎混淆，但CT胆管积气征是AOSC特异性表现
抗感染误区：社区发病但合并糖尿病/胆道病史，需按院内感染方案用药
最新指南推荐
抗生素降级时机：引流后体温/WBC正常、PCT
<0.5ng>日间ERCP管理：稳定后二期取石可转为日间手术（如共识2025版）
本病例印证：早期ERCP引流是AOSC救治核心，结合病原精准抗感染可逆转MODS。急诊医师需牢记"1小时复苏+24小时减压"原则，动态评估梗阻与感染指标。
标签： 急性梗阻性化脓性胆管炎
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