心源性休克与暴发性心肌炎诊疗指南（2025版）
基于2025年ACC/AHA/SCAI最新指南及临床实践的系统总结
心源性休克（CS）的综合分析
病因机制
核心病因
心肌损伤：急性心肌梗死（占75%）、暴发性心肌炎、心肌病
机械性障碍：急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、主动脉夹层
心律失常：持续性室速/室颤、严重心动过缓
其他：终末期心衰失代偿、心脏挫伤、药物毒性
病理生理
血流动力学恶化链条
心泵衰竭→心输出量↓→平均动脉压↓→冠脉灌注不足→心肌缺血加重
神经内分泌激活
交感亢进→初期代偿性血管收缩→后期炎症因子风暴（TNF-α, IL-6↑）
多器官衰竭机制
肾灌注↓致急性肾损伤；肝淤血致肝功能异常；肠缺血致菌群移位
临床表现
| 系统 | 典型表现 |
|---|---|
| 循环系统 | 持续性低血压（SBP<90mmhg）、四肢湿冷、颈静脉怒张<> |
| 呼吸系统 | 肺水肿致呼吸困难、低氧血症（SpO₂<90%）<> |
| 神经系统 | 烦躁→淡漠→昏迷（脑灌注↓） |
| 肾脏 | 少尿（<0.5ml> |
实验室/器械检查
关键指标
血乳酸≥2mmol/L，BNP/NT-proBNP↑，cTn↑
血流动力学
心脏指数（CI）<2.2 l="">15 mmHg
超声心动图
LVEF<30%、节段性室壁运动异常、机械并发症<>
诊疗指南（2025 ACC/AHA/SCAI重点更新）
初始循环支持
一线血管活性药
去甲肾上腺素
起始0.05-0.1 μg/kg/min，目标MAP≥65mmHg
多巴酚丁胺
2-20 μg/kg/min（改善CO，需监测心率）
机械循环支持（MCS）选择
| 设备 | 适应症 | 注意事项 |
|---|---|---|
| IABP | 急性心梗合并CS | 禁用于主动脉瓣反流/夹层 |
| VA-ECMO | 难治性CS、心脏骤停复苏后 | 警惕左室后负荷↑→肺水肿 |
| Impella | 左室功能严重抑制（LVEF<20%）<> | 溶血风险（Hb尿监测） |
病因治疗
急性心梗
立即冠脉造影（Door-to-balloon<90min），罪犯血管pci<>
暴发性心肌炎
大剂量糖皮质激素冲击：甲泼尼龙500mg IV qd×3d → 逐渐减量
静脉免疫球蛋白（IVIG）：0.4g/kg/d×5d
心律失常相关
电复律/临时起搏，胺碘酮负荷（150mg IV bolus→1mg/min维持）
并发症管理
急性肾损伤
连续肾脏替代治疗（CRRT）启动时机：无尿12h或K⁺≥6mmol/L
多器官衰竭预防
抗感染：可疑脓毒症时经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5g IV q8h）
胃肠道保护：质子泵抑制剂（如艾司奥美拉唑80mg IV bolus→8mg/h维持）
鉴别诊断要点
| 休克类型 | 关键鉴别指标 | 特异性治疗 |
|---|---|---|
| 脓毒性休克 | 高排低阻（CI>4.0）、SvO₂>70%、PCT↑ | 早期广谱抗生素+液体复苏 |
| 低血容量性 | CVP<5mmhg、下腔静脉塌陷率>50% | 快速晶体液输注（30mL/kg） |
| 梗阻性 | 右室扩张（超声）、ECG示SⅠQⅢTⅢ（肺栓塞） | 溶栓（阿替普酶100mg/2h） |
| 分布性 | 暖休克（四肢暖）、血肾上腺素↓（如肾上腺危象） | 氢化可的松100mg IV q8h |
暴发性心肌炎合并心源性休克抢救病例
病例资料
患者信息
女，18岁，学生
既往史：体健，无心血管病史
主诉：发热、乏力3天，突发意识丧失1小时
现病史
3天前受凉后出现低热（T 37.8℃）、肌肉酸痛，自服"感冒药"无好转
入院前1小时行走中突发晕厥，伴小便失禁，现场CPR 10分钟后恢复自主循环
转运途中反复室速，予胺碘酮150mg IV后转为窦性心律
入院查体
生命体征
BP 68/40mmHg，HR 140bpm，SpO₂ 88%
体征
双肺满布湿啰音，心界向左下扩大
辅助检查
| 项目 | 结果 | 意义 |
|---|---|---|
| cTnI | 32.5ng/mL（↑↑） | 心肌严重损伤 |
| NT-proBNP | 15,000pg/mL（↑↑） | 心功能衰竭 |
| 血乳酸 | 8.7mmol/L | 组织低灌注 |
| 超声心动图 | LVEF 20%，左室弥漫性运动减弱 | 符合暴发性心肌炎 |
救治经过（分阶段）
第一阶段：心源性休克紧急处理（0-2h）
高级生命支持
VA-ECMO建立：右股静脉（23Fr）-右股动脉（17Fr），流量3.5L/min
呼吸机支持：PCV模式（FiO₂ 100%，PEEP 10cmH₂O）
药物干预
抗心律失常：胺碘酮300mg IV负荷→1.0mg/min维持（目标HR
<100bpm）<>血管活性药组合：去甲肾上腺素0.3μg/kg/min + 多巴酚丁胺10μg/kg/min
抗炎：甲泼尼龙500mg IV bolus
第二阶段：病因针对性治疗（2-72h）
免疫调节治疗
IVIG：40g IV qd×5天（0.4g/kg/d）
他克莫司：1mg IV q12h（TDM目标谷浓度 5-10ng/mL）
心衰管理
托伐普坦：7.5mg PO qd（纠正低钠且避免肺水肿恶化）
重组人脑利钠肽（新活素）：0.15μg/kg/min×72h
第三阶段：ECMO撤机与康复（第4-10天）
ECMO撤机指标达成
乳酸降至1.5mmol/L，CI>2.5L/min/m²（Swan-Ganz导管监测）
超声示LVEF恢复至45%
抗凝过渡
普通肝素→利伐沙班10mg PO qd（预防左室血栓）
出院时状态
心功能NYHA II级，LVEF 50%，无神经后遗症
方案：泼尼松20mg qd渐减，辅酶Q10 60mg tid长期口服
经验总结（基于2025指南更新）
诊断关键突破点
乳酸>5mmol/L + CI
<2.2>15mmHg为CS诊断"三联征"心肌炎确诊需心内膜活检（2025 ACC强调，敏感性>80%）
救治核心策略
ECMO启动时机：传统升压药无效后≤60分钟（较2021指南提前30分钟）
免疫治疗窗口期：活检确诊后24小时内IVIG+激素可降低死亡率37%
并发症警示
ECMO相关溶血：监测血浆游离Hb（>50mg/dL需调整流量）
继发感染：ECMO第3天起每日降钙素原（PCT）筛查
争议与进展
女性CS特殊性：女性更易发生Takotsubo型CS，慎用高剂量儿茶酚胺
新型抗病毒药：普可来（针对柯萨奇B3病毒）Ⅲ期临床试验中
临床实践建议
急诊科需建立"心源性休克快速反应团队"，整合心内科、重症医学、ECMO小组，以改善生存率。本病例及诊疗方案综合2025年ACC/AHA急性冠脉综合征指南、SCAI心源性休克共识及暴发性心肌炎临床路径，并结合实际救治经验优化。
标签： 心源性休克
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