热射病系统诊疗指南与病例分析
基于《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021版）》、Mayo Clinic诊疗建议及2025年新近研究
病因与发病机制
病因分析
环境因素
高温（＞35℃）、高湿（湿度＞60%）、无风环境，阻碍汗液蒸发
个体因素
高强度运动或劳动（劳力型热射病/EHS）
脱水及电解质紊乱
肥胖、衰老、基础疾病（心衰、甲亢等）
药物影响（利尿剂、β受体阻滞剂、抗胆碱能药）
发病机制
体温调节失衡
产热＞散热，核心体温＞40℃，下丘脑功能受损
双通道机制
直接热损伤：高温致细胞膜流动性改变、蛋白质变性（如酶失活）
炎症级联反应：热应激释放IL-1、TNF-α等炎性因子，引发SIRS及多器官衰竭
临床表现与诊断标准
核心症状（三联征）
核心温度≥40℃
以直肠温度为金标准
中枢神经功能障碍
谵妄、抽搐、昏迷（发生率达100%）
多器官损伤（≥2个系统）
凝血功能：DIC（血小板＜100×10⁹/L，PT延长）
横纹肌溶解：CK＞1000 U/L，肌红蛋白尿
肝肾功能：ALT/AST＞200 U/L，Cr＞177 μmol/L
分型特点对比
| 类型 | 经典型（CHS） | 劳力型（EHS） |
|---|---|---|
| 人群 | 老人、儿童、慢性病患者 | 青壮年（军人、运动员、工人） |
| 发病 | 隐匿（数小时至数天） | 急骤（数十分钟） |
| 典型表现 | 皮肤干热、少汗 | 大汗、肌肉抽搐 |
诊疗指南（基于"黄金半小时"原则）
现场急救（六步法）
脱离热环境
转移至阴凉通风处
快速测温
直肠温度优先（腋温+0.8~1.0℃校正）
积极降温（核心）
冷水浸泡法：0~4℃冰水浴，降温速率0.08~0.1℃/min
蒸发降温：冷水喷洒+风扇对流（无条件时首选）
冰袋放置：颈、腋窝、腹股沟（避免直接接触皮肤）
液体复苏
首选林格液或0.9%NS，首小时30 mL/kg（例：70kg患者≈2100mL）
目标尿量＞100~200 mL/h
控制抽搐
地西泮10 mg IV，无效加苯巴比妥（5~8 mg/kg IM）
转运原则
"先降温后转运"，途中持续降温
院内治疗（"十早一禁"原则）
早降温
体温＞38.5℃时启动持续肾脏替代治疗（CRRT）
早血液净化
CRRT清除炎性因子、纠正内环境（血流速200~250 mL/min）
早抗凝
低分子肝素（如依诺肝素40 mg SC qd）防治DIC
早抗炎
乌司他丁60万U IV q8h（抑制炎症反应）
早抗炎
地塞米松10~20 mg IV（减轻肺损伤）
禁用手术
凝血功能未纠正前禁止侵入性操作
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 脑膜炎/脑炎 | 脑膜刺激征(+)、CSF白细胞升高，无高温暴露史 |
| 脓毒症 | 感染灶、降钙素原(PCT)＞2 ng/mL，血培养(+) |
| 恶性综合征 | 抗精神病药史、肌强直、CK显著升高（＞10,000 U/L） |
| 甲亢危象 | 甲状腺肿大、TSH↓、FT3/FT4↑，无多器官衰竭早期表现 |
典型病例分析：劳力型热射病合并多器官衰竭
病例资料
基本信息
男性，28岁，建筑工人，高温日露天作业4小时后晕倒
既往史
体健，否认慢性病，近期服用藿香正气水（含乙醇）
主诉
突发意识不清1小时（工友代诉）
现病史
作业期间诉头晕、乏力，未饮水；晕倒前体温未测，皮肤潮红、大汗
现场予冷水喷洒后送医，途中抽搐2次
入院查体
T 41.2℃（肛温），P 140次/分，R 32次/分，BP 85/50 mmHg
昏迷（GCS 5分），双瞳孔等大（直径4mm），肌张力增高
皮肤散在瘀斑，尿呈酱油色
辅助检查
血常规：WBC 18×10⁹/L，PLT 52×10⁹/L
生化：CK 12,500 U/L，ALT 480 U/L，Cr 210 μmol/L，K⁺ 6.0 mmol/L
凝血：PT 22s，APTT 68s，D-二聚体＞20 μg/mL
血气：pH 7.18，Lac 5.8 mmol/L，BE -10.2
诊治经过
急诊抢救（0~30分钟）
冰水浴（2℃）持续浸泡15分钟，T降至39.5℃
开通双静脉通路：林格液1000 mL + NS 500 mL（30分钟内输完）
地西泮10 mg IV控制抽搐
ICU治疗（24小时）
CRRT：4小时连续模式，血流速200 mL/min，置换液温度35℃
抗凝：依诺肝素40 mg SC qd
抗炎：乌司他丁60万U IV q8h + 地塞米松10 mg IV q12h
保护脏器：乙酰半胱氨酸8 g IV（抗氧化）
转归
6小时：T 37.8℃，意识转清（GCS 15分），尿量＞100 mL/h
24小时：CK降至3,000 U/L，PT 14s
72小时转普通病房，7天出院，遗留轻度短期记忆障碍
经验总结（复盘关键点）
降温时效性
冷水浸泡使降温速率达0.09℃/min（高于蒸发法0.04℃/min），显著降低病死率
液体管理误区
早期避免使用5%GS（加重脑水肿），乳酸林格液优于NS（减少高氯酸中毒）
CRRT时机
合并高钾、酸中毒、CK＞10,000 U/L时应立即启动
凝血监测
每4小时监测PT/APTT，DIC纠正前避免中心静脉置管
最新进展与实践建议
体温目标管理
院内降温后维持35~36℃（24~48小时），可减轻神经损伤
药物新证据
雷帕霉素（抑制mTOR通路）在动物模型中减少脑细胞凋亡，临床研究进行中
体系建设
推行"热射病救治单元"（院前快速降温设备+院内MDT团队）降低死亡率
资料来源：《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021）》、Mayo Clinic诊疗指南（2022）、《中华护理杂志》体温管理方案（2025）
标签： 热射病
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