肺栓塞诊疗指南与抢救病例分析
基于《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》及BMJ Best Practice等最新文献
一、肺栓塞的病因机制、临床表现与诊疗指南
（一）病因与发病机制
Virchow三要素
血流淤滞：长期卧床、术后制动、心力衰竭、妊娠
血管内皮损伤：创伤、手术、中心静脉置管、感染性血管炎
血液高凝状态：
遗传性因素：抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、因子V Leiden突变
获得性因素：恶性肿瘤、肾病综合征、口服避孕药
栓子来源
下肢深静脉血栓（占90%）
其他来源：脂肪栓塞（长骨骨折）、肿瘤栓塞、感染性栓子（脓毒症）
肺栓塞的主要病因分类
| 类别 | 具体病因 |
|---|---|
| 血栓性 | 深静脉血栓（下肢/盆腔）、医源性导管相关血栓 |
| 非血栓性 | 脂肪栓塞（骨折）、肿瘤栓塞、羊水栓塞、空气栓塞 |
| 高危疾病 | 恶性肿瘤、脓毒症、抗磷脂综合征、COPD急性加重 |
（二）临床表现
典型三联征（仅占20%）
呼吸困难（82%）
胸痛（49%）
咯血（20%）
高危征象
血流动力学不稳定：收缩压<90mmHg、休克、意识障碍、乳酸升高
右心衰竭：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、三尖瓣反流杂音
（三）诊断流程（基于2025指南更新）
初始评估
高危患者（休克/低血压）：立即床旁超声（心超+下肢静脉）→ 若见右心负荷加重/DVT，直接启动治疗
非高危患者：采用"YEARS模型"临床评分
确诊检查
CT肺动脉造影（CTPA）：金标准（敏感度98%）
禁忌时替代方案：肺通气/灌注扫描（V/Q显像）
（四）危险分层与治疗策略
| 分层 | 标准 | 推荐治疗 |
|---|---|---|
| 高危 | 休克/心跳骤停 | 立即溶栓（阿替普酶50mg IV）+ 抗凝（普通肝素） |
| 中高危 | sPESI≥1 + 右心功能不全 + 肌钙蛋白升高 | 抗凝 ± 导管介入治疗（CDT） |
| 中低危/低危 | sPESI=0或1且无右心受累 | 直接口服抗凝剂（DOACs） |
（五）鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 急性冠脉综合征 | 胸痛放射至左臂、ST段弓背抬高、肌钙蛋白显著升高 |
| 主动脉夹层 | 撕裂样胸痛、双上肢血压不对称、CT见内膜瓣 |
| 肺炎 | 发热、脓痰、肺部湿啰音、CT实变影 |
| 气胸 | 突发锐痛、患侧呼吸音消失、叩诊鼓音 |
二、肺栓塞致心脏骤停抢救病例
（一）病例资料
既往史
男性，58岁，结肠癌术后2周（未化疗）；BMI 32 kg/m²；吸烟史30年
主诉
突发胸闷、晕厥1次，持续胸痛2小时
现病史
术后卧床为主，今日晨起如厕后突发胸闷、晕厥（持续1分钟），苏醒后诉胸骨后压榨样痛，呼吸急促（RR 35次/分）
入急诊时：BP 85/50mmHg，HR 130次/分，SpO₂ 82%（面罩给氧10L/min后升至90%）
ECG示：窦速，SI QIII TIII，V1-V4导联T波倒置（深度Tv2>Tv3>Tv4）
（二）诊治经过
1. 初始复苏
入抢救室5分钟后突发室颤 → 立即CPR，气管插管，肾上腺素1mg IV q3min
床旁超声：右室扩张（RV/LV直径比>1.0），下肢静脉见股静脉血栓
2. 溶栓决策
D-二聚体>5000 μg/L（酶联免疫法），无活动性出血
尿激酶溶栓：20,000 IU/kg（总量150万IU）于30分钟内静脉泵入
3. 抗凝与循环支持
溶栓后2小时：恢复自主循环（ROSC），BP 100/60mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持）
抗凝衔接：普通肝素60 IU/kg负荷 → 12 IU/kg/h泵入（APTT目标60-80秒）
4. 后续确诊与治疗
CTPA：右肺动脉主干及左下肺动脉充盈缺损
转入ICU后：第3天切换为利伐沙班15mg bid
第7天出院：mRS评分1分（轻度乏力）
抢救用药时间轴
T+0 min
室颤，CPR启动，肾上腺素1mg IV
T+5 min
床旁超声确诊右心负荷加重+DVT
T+20 min
尿激酶150万IU IV泵入（30min）
T+50 min
ROSC，去甲肾上腺素维持血压
T+2 h
普通肝素抗凝（APTT滴定）
（三）经验总结与指南复盘
1. 核心救治策略
CPR期间溶栓适应证：高度疑诊PE致心脏骤停（D-二聚体↑+右心负荷↑）且无绝对禁忌证
剂量优化：尿激酶20,000 IU/kg快速输注（30min）优于传统2小时方案，兼顾疗效与出血风险
2. 关键改进点
启动时机：本例溶栓在CPR后20分钟启动（指南推荐尽量<30分钟）
血流动力学支持：
优先选择去甲肾上腺素（维持冠脉灌注）而非多巴胺（加重心动过速）
避免过量补液（加重右心扩张）
3. 长期管理
肿瘤相关PE：抗凝至少6个月（利伐沙班20mg qd）
随访方案：出院后1、3、6个月复查心超（右心功能）、D-二聚体
总结
肺栓塞救治需紧扣"快速危险分层-精准再灌注-个体化抗凝"主线。高危患者CPR中溶栓是挽救生命的关键，需在30分钟内启动并严格把握剂量（如尿激酶20,000 IU/kg）。最新指南强调DOACs在肿瘤PE中的优先地位及中高危患者CDT的应用价值。
标签： 肺栓塞
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