急性呼吸困难鉴别诊断
结合急性呼吸困难病理机制（通气/换气障碍、氧合障碍、神经调控异常）分类，整合最新指南（GOLD 2025、ARDS柏林标准2023更新）及罕见病文献
一、呼吸系统疾病（12种）
1. 慢阻肺病急性加重（AECOPD）
关键特点：长期吸烟史、桶状胸、呼气延长；血气示Ⅱ型呼衰（PaCO₂↑）。
检查要点：
肺功能（FEV₁/FVC<0.7）；
目标SpO₂ 88-92%（避免CO₂潴留）。
2. 支气管哮喘急性发作
关键特点：可变性喘鸣音、夜间加重；过敏史或触发因素（如花粉、冷空气）。
检查要点：
峰流速（PEF）下降>20%；
FeNO升高（>50ppb）。
3. 重症肺炎
关键特点：发热、脓痰、肺实变体征；进展为ARDS时氧合指数<200。
检查要点：
CT示肺叶浸润；
降钙素原（PCT）>0.5μg/L提示细菌感染。
4. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
关键特点：1周内新发呼吸窘迫，双肺弥漫浸润影；氧合指数≤300（柏林标准2023）。
检查要点：
排除心源性肺水肿（PAWP≤18mmHg）；
高PEEP时校正氧合指数（PaO₂/(FiO₂×PEEP/5)）。
5. 肺栓塞（PE）
关键特点：突发胸痛、咯血、DVT史；心电图示SⅠQⅢTⅢ。
检查要点：
D-二聚体>500μg/L；
CTPA见充盈缺损（金标准）。
6. 气胸
关键特点：患侧呼吸音消失、叩诊鼓音；多见于瘦高青年（自发性）或创伤后。
检查要点：
立位胸片见肺压缩线；
CT评估张力性气胸（纵隔移位）。
7. 弥漫性间质性肺病急性加重
关键特点：Velcro啰音、杵状指；既往肺纤维化史。
检查要点：
HRCT示网格影伴蜂窝肺；
肺功能DLCO下降。
8. 过敏性肺炎
关键特点：抗原暴露史（如鸟粪、霉草）；双肺底爆裂音。
检查要点：
血清特异性IgG抗体；
支气管肺泡灌洗（BALF）淋巴细胞>40%。
9. 大气道梗阻（喉/气管狭窄）
关键特点：吸气性喘鸣、三凹征；异物吸入史或插管后狭窄。
检查要点：
颈部CT三维重建；
支气管镜直视狭窄部位。
10. 胸腔积液（大量）
关键特点：患侧叩诊浊音、语颤减弱；肿瘤或感染病史。
检查要点：
超声定位穿刺；
胸水ADA>40U/L提示结核。
11. 肺癌中央型阻塞
关键特点：刺激性干咳、痰血；吸烟史>30包年。
检查要点：
增强CT见肺门肿块；
支气管镜活检确诊。
12. 过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）
关键特点：哮喘+反复肺炎；咳棕色痰栓。
检查要点：
烟曲霉特异性IgE升高；
CT示中心性支气管扩张。
二、心血管系统疾病（8种）
1. 急性心源性肺水肿
关键特点：端坐呼吸、粉红色泡沫痰；心脏病史（如心梗、瓣膜病）。
检查要点：
BNP>400pg/mL；
胸片示蝶翼状渗出。
2. 急性冠脉综合征（ACS）
关键特点：胸骨后压榨感、向左肩放射；心电图ST段抬高/压低。
检查要点：
肌钙蛋白动态升高；
冠脉CTA或造影。
3. 肺高血压危象
关键特点：活动后晕厥、P₂亢进；硬皮病或先心病史。
检查要点：
超声估测PASP>50mmHg；
右心导管确诊（mPAP≥25mmHg）。
4. 心包填塞
关键特点：Beck三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远）；奇脉>10mmHg。
检查要点：
超声见心包积液+右室舒张期塌陷。
5. 急性主动脉综合征（夹层）
关键特点：撕裂样胸背痛、双上肢血压差>20mmHg。
检查要点：
D-二聚体骤升；
CTA见内膜瓣。
6. 高输出性心衰（甲亢危象）
关键特点：甲状腺肿大、震颤；T₃/T₄↑、TSH↓。
检查要点：
超声示高动力循环；
BNP可正常。
7. Takotsubo综合征
关键特点：情绪应激后突发；心电图类似心梗但冠脉正常。
检查要点：
左心室心尖部球样扩张；
心肌酶轻度升高。
8. 肺静脉闭塞病（PVOD）
关键特点：罕见！进行性呼吸困难；CT示小叶中心磨玻璃影+纵隔淋巴结肿大。
检查要点：
基因检测（EIF2AK4突变）；
肺活检确诊。
三、其他系统疾病（7种）
1. 重度贫血（Hb<60g/L）
关键特点：苍白、乏力；慢性失血或溶血史。
检查要点：
血常规+网织红细胞；
粪隐血排查消化道出血。
2. 代谢性酸中毒（如DKA、尿毒症）
关键特点：Kussmaul呼吸（深大呼吸）；血糖>16.7mmol/L或Cr>442μmol/L。
检查要点：
动脉血气pH<7.3；
阴离子间隙（AG）升高。
3. 脓毒症/感染性休克
关键特点：发热或低体温、血乳酸>4mmol/L。
检查要点：
SOFA评分≥2；
血培养+感染源筛查。
4. 神经肌肉疾病（如GBS、重症肌无力）
关键特点：四肢无力先于呼吸困难；眼睑下垂（MG）、对称性弛缓性瘫（GBS）。
检查要点：
肌电图（神经传导阻滞）；
新斯的明试验（MG）。
5. 焦虑障碍（过度通气综合征）
关键特点：手足搐搦、口周麻木；无器质性病变。
检查要点：
血气示PaCO₂↓、pH↑；
焦虑量表评分。
6. 腹腔高压/膈肌抬高
关键特点：腹膨隆、肠梗阻史；呼吸浅快。
检查要点：
腹内压测定（膀胱压>20cmH₂O）。
7. 中暑（热射病）
关键特点：高热（>40℃）、意识障碍；劳力性暴露史。
检查要点：
CK>1000U/L；
肝肾功能异常。
四、少见及罕见疾病（3种）
1. 脂肪栓塞综合征
关键特点：骨折后24-72小时突发呼吸困难+意识障碍+瘀点（三联征）。
检查要点：
支气管肺泡灌洗见脂滴；
CT示"暴风雪样"浸润。
2. 矽胶栓塞
关键特点：美容注射史；急性呼吸衰竭伴脑梗死。
检查要点：
CTPA排除PE；
病理见异物巨细胞反应。
3. 狂犬病（麻痹型）
关键特点：动物咬伤史+恐水/恐风；上行性瘫痪。
检查要点：
唾液RT-PCR检测病毒；
尸检见Negri小体。
简明诊断流程（急诊科实用版）
第一步：评估生命体征
若SpO₂<90%：立即高流量给氧，排查气胸、PE、ARDS。
若伴休克：快速补液，查乳酸、超声（心包填塞/腹腔出血）。
第二步：血气+胸片+ECG
血气：区分Ⅰ型/Ⅱ型呼衰（PaCO₂是否↑）。
胸片：鉴别肺水肿、肺炎、气胸。
ECG：排除ACS、肺栓塞（右心负荷）。
第三步：靶向检查
疑心源性：BNP、超声心动图。
疑肺栓塞：D-二聚体→CTPA。
疑罕见病：病史深挖（如骨折、注射史、动物接触）。
最新指南要点：
ARDS柏林标准（2023）：氧合指数分级（轻度200-300、中度100-200、重度<100）决定PEEP策略。
GOLD 2025更新：慢阻肺病急性加重需动态监测肺功能轨迹（ERS网站工具）。
注意：30种病因覆盖90%以上急诊场景，但需动态评估（如氧合指数24小时变化率>20%提示治疗有效）。罕见病因虽少，漏诊致死率高，需保持警惕。
标签： 呼吸困难
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