急性心肌梗死患者ECMO启动指征指南(2025版)
基于2025年最新指南及循证医学证据的临床实践建议
ECMO在AMI合并心原性休克的核心价值
心原性休克(CS)是急性心肌梗死(AMI)最危重的并发症，病死率超过60%。V-A ECMO通过提供循环及氧合支持，为心脏恢复或后续血运重建赢得宝贵时间。本指南基于2025年最新循证证据，为急诊临床决策提供清晰路径。
绝对指征（需立即启动ECMO）
难治性心原性休克
• 收缩压持续
<90mmhg（排除容量不足）<>
• 伴组织低灌注（乳酸>4mmol/L、尿量
<0.5ml>
• 对补液、双重血管活性药（如去甲肾上腺素+多巴胺）无反应
心脏骤停(CA)
• 需要持续心肺复苏(CPR)
• 初始心律为可电击心律（室颤/无脉性室速）
• 或CPR时间>10分钟未恢复自主循环
恶性心律失常
反复室颤/室速，药物及电复律无效，且伴血流动力学崩溃
相对指征（需综合评估尽早启动）
SCAI分期C期及以上
• C期（典型休克）：低血压+低灌注，需血管活性药支持
• D/E期（恶化/终末期）：多器官衰竭或依赖器械维持
高危血运重建前预防性支持
• 左主干病变、严重多支血管病变
• PCI术中循环崩溃高风险者
合并急性肺水肿或严重低氧血症
• 氧合指数(PaO₂/FiO₂)
<100mmhg<>
• 常规机械通气无效
ECMO启动的禁忌证与慎用情形
绝对禁忌
• 不可逆脑损伤
• 晚期恶性肿瘤
• 严重主动脉瓣反流/夹层
• 终末期多器官衰竭
相对禁忌（需个体化权衡）
• 高龄（>80岁）
• 脓毒性休克
• 不可逆神经功能缺损
• 严重外周动脉疾病（影响置管）
ECMO启动的临床决策路径（急诊科流程）
快速识别与分期
对所有疑似AMI-CS患者立即采用SCAI分期（A–E期），重点关注组织灌注指标（乳酸、尿量、意识）
血流动力学评估
床旁超声(POCUS)：评估心功能(LVEF<25%)、右室衰竭、瓣膜病变<>
团队协作与转运
若医院无PCI能力，优先转运至ECMO中心（目标：FMC至ECMO启动<60分钟）<>
ECMO管理要点与并发症防控
抗凝策略
• 普通肝素(UFH)为首选，目标ACT 160–180秒（非手术期）或180–200秒（手术期）
• 出血高风险者可用比伐卢定（0.05–0.2mg/kg/h）
左心减容措施
• 联合IABP或Impella降低左室前负荷
• 避免肺水肿发生
并发症预防
• 出血：严格监测ACT，血小板目标>50×10⁹/L
• 肢体缺血：置管侧肢体远端灌注导管常规置入
特殊临床情景的循证更新
完全血运重建争议
非罪犯血管PCI：对AMI-CS患者已降为Ⅲ类推荐（CULPRIT-SHOCK研究），避免增加手术风险
机械支持设备选择
• Impella：降低180天死亡率（DanGer SHOCK研究），但出血风险增加，推荐用于可耐受患者
• VA-ECMO：中国基层首选，需注意右心衰竭风险
急诊科医师行动要点
关键决策窗口
"时间即心肌"原则下，SCAI C/D期患者应在黄金1小时内启动ECMO
多学科协作
立即联系心脏介入、重症医学、ECMO团队，同步准备血运重建(PCI/CABG)
动态评估
ECMO运行后每4小时评估心功能恢复迹象（超声、乳酸清除率），72小时无改善需考虑心室辅助或移植
参考文献
• 2025 ACC/AHA指南
• 中国心原性休克现代策略
• ECMO护理共识
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