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急性胸痛鉴别诊断指南

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html急性胸痛鉴别诊断指南 | 急诊医学参考

急性胸痛鉴别诊断指南

基于2023-2025最新临床指南与专家共识

ECG

一、心源性胸痛

急性心肌梗死（AMI）

关键特点：胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，伴大汗、濒死感，硝酸甘油不缓解。
检查：

  1. 心电图（ST段抬高/T波倒置）

  2. 超敏肌钙蛋白（hs-cTn）动态升高

不稳定型心绞痛（UAP）

特点：静息痛，持续时间＜30分钟，活动可诱发。
检查：

  1. hs-cTn阴性或轻度升高

  2. 冠脉CTA/造影示狭窄

主动脉夹层（A型/B型）

特点：突发撕裂样剧痛，向背部放射，双上肢血压差异＞20 mmHg。
检查：

  1. D-二聚体↑

  2. CTA见内膜片或双腔征

心包炎

特点：前倾坐位减轻，胸膜性疼痛，闻及心包摩擦音。
检查：

  1. 心电图广泛导联ST段弓背向下抬高

  2. 超声见心包积液

心肌炎

特点：青年人多见，近期病毒感染史，胸痛合并心悸、心衰。
检查：

  1. hs-cTn↑

  2. CMR示心肌水肿

心脏压塞

特点：Beck三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远）。
检查：

  1. 超声见心包积液伴右房/室舒张期塌陷

应激性心肌病（Takotsubo）

特点：绝经后女性，情绪应激后，左心室心尖部球样扩张。
检查：

  1. hs-cTn轻度↑

  2. 冠状动脉正常

二、肺源性胸痛

肺栓塞（PE）

特点：呼吸困难＞胸痛，咯血，DVT体征。
检查：

  1. Wells评分≥4分

  2. D-二聚体↑

  3. CTPA见充盈缺损

张力性气胸

特点：患侧叩诊鼓音，气管偏移，低氧血症。
检查：

  1. 胸片示肺压缩＞50%或纵隔移位

肺炎/胸膜炎

特点：咳嗽、发热，胸痛与呼吸相关。
检查：

  1. 胸片/CT见浸润影

  2. 胸腔积液

肺癌侵犯胸膜

特点：慢性咳嗽、消瘦，持续性钝痛。
检查：

  1. CT见占位

  2. 胸水病理查癌细胞

三、血管及大血管疾病

胸主动脉瘤破裂

特点：突发背部剧痛，低血压，马凡综合征病史。
检查：

  1. CTA示主动脉扩张＞5cm

肠系膜动脉栓塞

特点：腹痛＞胸痛，房颤史，肠缺血表现。
检查：

  1. D-二聚体↑

  2. CTA见动脉截断征

四、消化系统疾病

胃食管反流病（GERD）

特点：胸骨后烧灼感，平卧加重，抗酸剂有效。
检查：

  1. 胃镜见食管炎

  2. 食管pH监测

食管破裂（Boerhaave综合征）

特点：剧烈呕吐后突发胸痛，皮下气肿。
检查：

  1. 胸片见纵隔气肿

  2. 造影示造影剂外溢

急性胰腺炎

特点：上腹痛向背部放射，淀粉酶↑。
检查：

  1. CT见胰腺水肿/坏死

五、胸壁及神经系统疾病

肋软骨炎（Tietze综合征）

特点：肋软骨处压痛，局部肿胀，活动加重。
检查：

  1. 临床诊断，排除其他病因

带状疱疹

特点：单侧沿神经分布的簇集水疱，剧痛先于皮疹。
检查：

  1. 皮肤科会诊

  2. 病毒PCR

肋间神经痛

特点：刺痛，沿肋间放射，局部感觉异常。
检查：

  1. 神经阻滞试验有效

颈椎病

特点：颈部活动诱发，上肢麻木。
检查：

  1. 颈椎MRI示神经根受压

六、少见/罕见疾病

急性间歇性卟啉病

特点：腹痛＞胸痛，精神症状，尿卟胆原阳性。
检查：

  1. 尿曝晒后呈葡萄酒色

系统性硬化症累及食管

特点：雷诺现象，皮肤硬化，吞咽困难。
检查：

  1. ANA/抗Scl-70抗体阳性

嗜铬细胞瘤危象

特点：阵发性高血压、头痛、大汗三联征。
检查：

  1. 血尿儿茶酚胺↑

  2. 肾上腺CT

马凡综合征合并主动脉病变

特点：蜘蛛指（趾），晶状体脱位，家族史。
检查：

  1. FBN1基因检测

  2. 主动脉CTA

胸廓出口综合征

特点：上肢麻木，Adson试验阳性（桡动脉搏动消失）。
检查：

  1. 血管超声/造影示锁骨下动脉受压

IgG4相关性疾病

特点：多器官纤维化，血清IgG4↑。
检查：

  1. 组织活检见IgG4+浆细胞浸润

肝豆状核变性（Wilson病）

特点：年轻患者，震颤，K-F环。
检查：

  1. 血清铜蓝蛋白↓

  2. 尿铜↑

Brugada综合征

特点：晕厥史，心电图V1-V3导联ST段穹窿样抬高。
检查：

  1. 钠通道基因（SCN5A）突变

心肌淀粉样变性

特点：限制性心肌病表现，舌体肥大。
检查：

  1. 心脏MRI晚期钆增强

  2. 心肌活检

Tako-Tsubo叠加综合征

特点：合并PE或颅内出血，死亡率高。
检查：

  1. hs-cTn↑+D-二聚体↑

急诊检查要点

初始评估

  1. 所有患者：心电图（10分钟内）+ hs-cTn（0/1h或0/2h动态监测）

  2. 高危标志：低氧（SpO₂＜90%）、血流动力学不稳、新发右束支传导阻滞

分层工具

  1. ACS：GRACE评分（＞140分需介入）

  2. PE：Wells评分+PESI分级

影像学选择

  1. 主动脉夹层/PE：CTA（敏感性＞95%）

  2. 气胸/肺炎：立位胸片（首选）或床旁超声

罕见病筛查

  1. 疑遗传病：基因检测（如马凡综合征-FBN1）

  2. 疑自身免疫病：ANA谱、IgG4

最新指南更新（2023-2025）

  1. 2023 ESC ACS指南：推荐hs-cTn 0/1h算法排除NSTEMI，高敏法阴性者1h内出院

  2. POCT应用共识：床旁D-二聚体+超声联合评估PE，缩短确诊时间

  3. 胸痛中心流程：强调"救治网络"建设，基层医院需联动三级中心

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