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热射病诊疗指南与危重抢救病例分析

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热射病诊疗指南与危重抢救病例分析

热射病诊疗指南与危重抢救病例分析

基于中国最新热射病指南(2025版)及国际文献

               急诊科医师专业指南                                2025年5月更新
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热射病病因机制、诊疗指南与鉴别诊断

病因与病理生理机制

核心发病机制

  • 1                                直接热损伤：高温致细胞蛋白变性、线粒体功能障碍，引起细胞凋亡/坏死

  • 2                                全身炎症反应：肠道屏障破坏导致内毒素移位，触发"类脓毒症反应"(SIRS)

  • 3                                凝血功能紊乱：热损伤血管内皮，激活凝血系统，引发热射病性凝血病(HIC)

高危因素

经典型

老年/儿童、慢性病(心脑血管病、肥胖)、药物(抗胆碱能药、利尿剂)

劳力型

高温高湿环境强运动(军人、运动员)、脱水、睡眠不足

2025版指南核心诊断标准

必备条件

  • 1                            高温暴露史或剧烈运动史

  • 2                            核心体温 >40℃（直肠温度为准，腋温+0.8~1.0℃校正）

  • 3                            中枢神经功能障碍（昏迷、抽搐、谵妄）

支持条件（≥2项）

凝血障碍
PLT<100×10⁹>
肝损伤
ALT/AST >1000 U/L
肾损伤
Scr >2mg/dL
横纹肌溶解
CK >1000 U/L
乳酸
>4mmol/L

鉴别诊断要点

鉴别疾病关键鉴别点
脑膜炎/脑炎脑膜刺激征阳性，CSF异常，感染灶
恶性高热麻醉药触发，肌强直，肌酸激酶极高
甲亢危象甲亢病史，TSH↓、FT3↑↑，无高热环境暴露
热衰竭无意识障碍，体温常<40℃，补液可缓解<>
注：所有疑似患者需立即查颅脑CT排除脑血管意外
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热射病危重抢救病例分析

病例资料

患者信息

  • 1                                性别/年龄：男性，32岁，建筑工人

  • 2                                主诉：高温作业后昏迷2小时

  • 3                                既往史：体健，无慢性病，作业前日感冒未愈

  • 4                                暴露史：当日气温38℃，湿度85%，连续户外作业4小时

入院查体

  • 1                                生命体征：T 41.5℃(直肠)，P 140次/分，R 35次/分，BP 70/40mmHg

  • 2                                神经系统：深昏迷(GCS 3分)，双侧瞳孔等大，光反射迟钝

  • 3                                皮肤表现：皮肤干热无汗，四肢肌束震颤

辅助检查

  • 1                                    血常规：WBC 25×10⁹/L，PLT 50×10⁹/L

  • 2                                    凝血功能：PT 22s，D-二聚体 15mg/L，FDP 120μg/mL

  • 3                                    生化指标：ALT 1800 U/L，AST 2200 U/L，CK 25,000 U/L，Scr 230μmol/L，乳酸 8.0mmol/L

  • 4                                    头颅CT：脑水肿，无出血

诊断：
劳力型热射病合并多器官衰竭(HIC评分18分，高危)

抢救时间轴与关键措施

现场急救 (0–30分钟)

  • 1                                    脱离热环境，脱衣，冰水浸浴(目标：30分钟内核心T<39℃<>)

  • 2                                    建立静脉通路：快速输注4℃生理盐水1000ml(15分钟内)

急诊科处置 (30–120分钟)

  • 1                                            持续降温：冰毯+冰帽，胃管冰盐水灌洗

  • 2                                            气道管理：气管插管，机械通气(FiO₂ 60%，PEEP 8cmH₂O)

  • 3                                            液体复苏：
                                                   - 第1小时：冷晶体液2000ml + 5%碳酸氢钠250ml(纠酸)
                                                   - 后续目标：尿量>0.5ml/kg/h，CVP 8–12mmHg                                            

  • 4                                            抗凝治疗：
                                                   - 低分子肝素 4000 IU皮下注射(无活动性出血)
                                                   - 冷沉淀10U + 血小板1治疗量(纠正凝血)                                            

ICU高级支持 (2–24小时)

  • 1                                            血液净化：CVVH模式(置换液4℃)，清除炎症因子，控温

  • 2                                            抗感染：美罗培南1g IV q8h(预防脓毒症)

雅博思(甲泼尼龙)应用

  • 1                                            指征：IL-6 >100pg/mL，SOFA评分≥8分

  • 2                                            用法：甲泼尼龙40mg IV q6h(首剂80mg冲击)

  • 3                                            疗程：3天后阶梯减停(80mg→40mg→20mg)

关键用药方案复盘

药物使用时机用法用量监测指标
雅博思(激素)IL-6↑或SOFA≥8首剂80mg IV，后40mg q6h血糖、感染征象、IL-6
低分子肝素确诊HIC无出血4000 IU 皮下 q12hPT、D-二聚体、PLT
碳酸氢钠pH<7.2或乳酸>5mmol/L5% 250ml IV 输注动脉血气q2h
甘露醇颅高压(瞳孔不等大)20% 125ml IV q6h渗透压、肾功能
注：雅博思需权衡免疫抑制风险，疗程≤5天

抢救结局与经验总结

转归

  • 1                                6小时核心T降至38.2℃，24小时意识转浅昏迷(GCS 10分)

  • 2                                第3天凝血功能恢复，第7天停呼吸机

  • 3                                遗留轻度认知障碍，转入康复科

预防改进

  • 1                                高温作业单位配备直肠温度计+冰水桶

  • 2                                建立热射病快速通道(5分钟完成评估)

  • 3                                推广热习服训练(每日90分钟中等热暴露，持续14天)

核心教训复盘

  • 1                            降温延迟：现场未测直肠温，误判为"普通中暑"，延迟冰水浸浴启动(指南要求暴露后30分钟内启动)

  • 2                            凝血病处理不足：未动态监测TEG，DIC纠正不及时导致肝素剂量调整滞后(应每4小时测TEG)

  • 3                            抗炎时机争议：IL-6结果回报晚(6小时)，未早期经验性抗炎(新趋势：SOFA≥6即启动激素)

                   2025版指南新增推荐： 劳力型热射病痊愈后需行热耐力测试(模拟高温环境心率、体温监测)，通过者方可返岗



标签： 热射病

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