卡马西平中毒诊疗指南与危重病例分析
依据EXTRIP工作组建议、中国急性中毒专家共识及最新临床实践
中毒机制与临床表现
中毒机制
中枢抑制：增强GABA能神经传递，抑制谷氨酸能兴奋性，导致意识障碍、呼吸抑制
抗胆碱能作用：抑制毒蕈碱受体，引起瞳孔散大、心动过速、肠麻痹
心脏毒性：抑制心肌钠通道，导致QRS波增宽、室性心律失常
临床表现分级
| 分级 | 症状 |
|---|---|
| 轻度 | 头晕、共济失调、眼球震颤、恶心呕吐 |
| 中度 | 意识模糊、幻觉、抽搐、窦性心动过速 |
| 重度 | 昏迷、呼吸抑制、低血压、癫痫持续状态、QRS波增宽(>100ms) |
药物关键参数
| 项目 | 数值 | 备注 |
|---|---|---|
| 规格 | 100mg/片、200mg/片 | 缓释片/普通片 |
| 治疗剂量 | 成人：200–1200mg/日；儿童：10–20mg/kg/日 | 血药浓度参考范围：4–12μg/mL |
| 中毒剂量 | >20mg/kg（单次摄入） | 血药浓度>15μg/mL可致嗜睡 |
| 致死剂量 | >60mg/kg（成人） | 血药浓度>40μg/mL致死风险高 |
血液净化指征与方式
指征
昏迷、呼吸抑制或顽固性低血压
血药浓度>40mg/L（急性摄入）
QRS波增宽>120ms或室性心律失常
常规治疗无效或合并肝肾衰竭
净化方式
首选血液灌流(HP)
蛋白结合率70–80%
炭肾灌流器，血流速200–300mL/min
持续2–4小时，必要时重复
次选血液透析(HD)
用于合并急性肾损伤或严重代谢性酸中毒(pH<7.2)<>
危重病例分析
病例资料
既往史
68岁女性，抑郁症史20年，长期服用氟西汀20mg/日；高血压、慢性肾功能不全(CKD 3期)
主诉
家属发现意识不清伴呕吐2小时，身旁见卡马西平空瓶(原装100片×200mg)
现病史
2小时前：家属发现患者昏卧床边，呕吐物为胃内容物，无抽搐
现场：空瓶缺失约60片(估算摄入12g)，末次服药时间不明
送至急诊时：GCS 5分(E1V1M3)，双侧瞳孔4mm、对光反射迟钝，SpO₂ 85%(未吸氧)
诊治经过
初始复苏 (0–30分钟)
气管插管(呼吸频率8次/分，PaCO₂ 65mmHg)
生理盐水500mL快速静滴，去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持血压(BP 80/50mmHg)
洗胃(清水5000mL，至澄清)，活性炭50g胃管注入(未再呕吐)
毒物清除与解毒 (30–120分钟)
血液灌流(HP)：入院1.5小时启动，炭肾灌流2.5小时，血流速250mL/min
碳酸氢钠：125mL(8.4%)静滴纠酸(pH 7.18→7.32)，目标血pH 7.45–7.55
苯妥英钠：100mg静推(癫痫发作时)，避免使用苯二氮䓬类(加重中枢抑制)
监测与支持治疗 (24小时)
血药浓度：入院时65.2μg/mL → 灌流后降至38.7μg/mL → 12小时后反弹至52.1μg/mL(二次灌流)
ECG：QRS波140ms → 碳酸氢钠后缩至110ms
并发症：急性肾损伤(肌酐由110→320μmol/L)，行CRRT 24小时
转归
第3天意识转清(GCS 15分)，撤机拔管
第7天肾功能恢复，出院转精神科随访
经验总结与救治流程
关键诊疗要点
1. 早期双路径清除
洗胃+活性炭适用于口服4小时内，缓释片中毒需延长至6小时
血液灌流优于透析(蛋白结合率70–80%)，但需监测血药浓度反弹
2. 循环与代谢管理
碳酸氢钠目标：QRS波
<100ms或血ph 7.45="">CRRT指征：合并多器官衰竭或顽固性酸中毒
3. 特殊人群注意事项
肾功能不全者禁用导泻剂(如聚乙二醇)，以防高镁血症
老年患者需警惕心脏传导阻滞，备临时起搏
卡马西平中毒救治流程
| 阶段 | 措施 | 关键参数 |
|---|---|---|
| 急救 | 气管插管、活性炭洗胃 | 活性炭1g/kg，首剂50g |
| 血液净化 | 血液灌流(HP) | 血流速200–300mL/min，≥2小时 |
| 解毒 | 碳酸氢钠静滴 | 目标pH 7.45–7.55，QRS波<100ms<> |
| 并发症 | CRRT(肾衰时) | 血流速150–200mL/min，超滤率25mL/kg/h |
指南更新要点
EXTRIP工作组推荐：卡马西平为HP强适应症(I类证据)
中毒剂量阈值：单次>10g或血药浓度>40mg/L需HP(中华急诊医学杂志共识)
标签： 卡马西平中毒
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