脂源性肺炎的病因机制、临床表现、诊疗指南及鉴别诊断
病因机制
外源性脂源性肺炎
矿物油吸入（如液体石蜡）：最常见，因黏度高、抑制纤毛运动，易滞留于肺内，被巨噬细胞吞噬后释放炎症因子，引发肉芽肿和纤维化
动植物油吸入：植物油可被部分乳化，动物油被肺酯酶水解为脂肪酸，引起剧烈炎症
高危人群：老年人、吞咽障碍（如脑卒中后）、长期使用液状石蜡滴鼻/缓泻剂者
内源性（胆固醇性肺炎）
继发于肺癌、支气管扩张、放射性肺炎等疾病
肺泡内胆固醇代谢异常堆积
临床表现
无症状型
40%～60%患者仅影像学异常
典型症状
慢性咳嗽、活动后气促（最常见）
胸痛、咯血、低热、盗汗、体重减轻
急危重症表现
突发呼吸困难、低氧血症（SpO₂
<90%）、高热（提示合并感染）<>听诊：肺底湿啰音、支气管呼吸音
影像学特征
CT显示"铺路石征"或"脂肪密度影"（−30～−150 HU）
诊疗指南
诊断流程
病史采集
重点询问油剂使用史（如液体石蜡、鱼肝油）及吞咽障碍
支气管肺泡灌洗（BAL）
金标准，灌洗液巨噬细胞胞质内见苏丹染色阳性的脂滴（橘黄色）
病理活检
可见含脂空泡巨噬细胞、多核巨细胞及纤维化
| 治疗类型 | 具体方案 |
|---|---|
| 支持治疗 | 氧疗维持SpO₂ >92%；机械通气（PEEP 5～15 cmH₂O）纠正低氧 |
| 抗生素 | 合并感染时使用：阿莫西林克拉维酸（1.2g IV q8h）或哌拉西林他唑巴坦（4.5g IV q8h） |
| 糖皮质激素 | 急性炎症期：甲泼尼龙40～80mg/天 IV × 7～14天，渐减量 |
| 全肺灌洗（WLL） | 危重者：分侧肺灌洗，每次1～2L生理盐水，重复至灌洗液清亮 |
| 预防再发 | 停用油剂，改用聚乙二醇等缓泻剂；吞咽康复训练 |
鉴别诊断
细菌性肺炎
高热、脓痰，CT实变影无脂肪密度，BAL无脂滴
心源性肺水肿
BNP升高，超声心动图示心功能不全，CT无脂质沉积
肺泡癌
灌洗液见异型细胞，活检确诊
过敏性肺炎
过敏原接触史，血清特异性抗体阳性
脂源性肺炎危重症抢救病例
病例资料
基本信息
女，68岁，因"突发呼吸困难伴意识模糊2小时"入院
既往史
高血压、脑梗死后吞咽障碍3年，长期服用液体石蜡（10ml/日）治疗便秘
现病史
入院前2天：低热（37.8℃）、干咳，自服"感冒药"无效
入院时：T 39.2℃，HR 130次/分，RR 35次/分，BP 85/50mmHg，SpO₂ 75%（面罩给氧10L/min）；双肺弥漫湿啰音；GCS评分8分
辅助检查
动脉血气
pH 7.18，PaO₂ 45mmHg，PaCO₂ 65mmHg，Lac 4.5mmol/L（Ⅰ型呼衰合并呼吸性酸中毒）
胸部CT
双下肺大片磨玻璃影伴"铺路石征"，纵隔窗见脂肪密度影（−75 HU）
BALF分析
巨噬细胞胞质内苏丹染色强阳性（+++），细菌培养阴性
诊治经过
初期抢救（急诊科）
气道管理
立即气管插管，SIMV模式（FiO₂ 100%，PEEP 12cmH₂O），目标SpO₂ >90%
循环支持
快速补液（生理盐水500ml IV bolus），去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持MAP >65mmHg
经验性抗感染
哌拉西林他唑巴坦4.5g IV q8h（覆盖吸入性肺炎常见病原）
糖皮质激素
甲泼尼龙80mg IV q12h（抑制脂质介导的炎症反应）
确诊与调整治疗（ICU）
确诊依据
BALF检出脂滴巨噬细胞，CT脂肪密度影明确诊断
全肺灌洗
右侧卧位优先灌洗左肺，灌洗量1.5L/次×3次（灌洗液由乳糜样变清亮）
抗感染降阶梯
血/BALF培养阴性，72小时后降级为头孢曲松2g/天 IV
转归
第5天撤机，第14天出院，随访3个月肺功能恢复至70%
经验总结与复盘
急救要点
快速识别高危因素：老年+吞咽障碍+油剂使用史应高度怀疑LP
影像学早期提示：急诊CT加测纵隔窗值，脂肪密度影（−30～−150 HU）为关键线索
治疗陷阱规避
避免盲目强效抗感染：初始覆盖细菌后，需及时降阶梯（LP本身可伴低热）
灌洗技术规范：灌洗前确保单肺通气，预防返流误吸
预防再发措施
替代药物：停液体石蜡，改用聚乙二醇4000散10g/日口服
吞咽康复：床旁VFSS评估，调整糊状饮食
本病例结合脂源性肺炎最新诊疗共识，强调病史追溯和BALF快速检测在急诊诊断中的核心地位，救治成功关键在于早期激素干预与灌清技术的规范应用。
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