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梗阻性休克诊疗指南与病例分析

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梗阻性休克诊疗指南与病例分析

梗阻性休克诊疗指南与病例分析

急诊科医师专业指南 · 基于最新中外文献与临床经验

                   梗阻性休克的病因分类

心内梗阻性因素

  • 1                                瓣膜病变：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等

  • 2                                心室流出道梗阻：肥厚型心肌病引起的左心室流出道狭窄

  • 3                                心腔内占位性病变：左心房黏液瘤、左心房血栓

  • 4                                乳头肌功能障碍或断裂：导致二尖瓣关闭不全

  • 5                                室间隔穿孔：异常分流增加右心室负荷

心外梗阻性因素

  • 1                                心包填塞：积液或出血致心包内压升高

  • 2                                缩窄性心包炎：心包纤维化限制心脏舒张

  • 3                                肺栓塞：肺动脉主干或分支栓塞

  • 4                                胸腔内压增高：张力性气胸、大量血胸

  • 5                                主动脉夹层：压迫分支血管或破裂出血

                   梗阻性休克诊疗指南

                           诊断要点

临床表现

低血压、颈静脉怒张、呼吸窘迫、胸痛、四肢湿冷等

血流动力学特征

心排量降低、外周血管阻力代偿性增高，前负荷因病因不同而异

影像学检查

  • •                                        超声心动图：首选检查，评估心内梗阻、心包积液及室壁运动

  • •                                        CT肺动脉造影(CTPA)：确诊肺栓塞

  • •                                        胸部X线/MRI：辅助诊断胸腔积液、主动脉夹层

                           治疗原则

解除梗阻

心包穿刺(心包填塞)、胸腔引流(气胸/血胸)、溶栓/取栓(肺栓塞)

循环支持

  • •                                        液体复苏：晶体液(生理盐水)优先，目标CVP 8-12 mmHg

  • •                                        血管活性药物：去甲肾上腺素(0.05-0.3 μg/kg/min)首选升压药，维持MAP≥65 mmHg

  • •                                        多巴酚丁胺(2-20 μg/kg/min)：合并心功能不全时使用

抗凝治疗

肺栓塞需立即启动低分子肝素(如依诺肝素1 mg/kg q12h)或直接口服抗凝药

                   梗阻性休克的鉴别诊断

低血容量性休克

出血或体液丢失史，CVP降低，补液后迅速改善

心源性休克

心肌收缩力下降(如急性心梗)，超声示EF降低

分布性休克(如感染性休克)

外周血管扩张，高心排量，乳酸显著升高

过敏性休克

过敏原暴露史，伴皮疹、气道水肿，需肾上腺素优先

                   梗阻性休克危重抢救病例分析

患者基本信息

性别与年龄

男性，58岁

主诉

突发胸痛、呼吸困难伴晕厥1小时

既往史

下肢深静脉血栓史，未规律抗凝；高血压10年，控制欠佳

现病史

  • 1                                1小时前突感右侧胸痛，呈撕裂样，向背部放射，伴呼吸困难、大汗，站立时晕厥1次

  • 2                                查体：BP 78/50 mmHg，HR 130次/分，RR 28次/分，SpO₂ 88%(未吸氧)；颈静脉怒张，右肺呼吸音消失，心音低钝，四肢湿冷

辅助检查

  • 1                                血气分析：pH 7.28，Lac 5.8 mmol/L，PaO₂ 52 mmHg

  • 2                                D-二聚体：8.5 mg/L(正常<0.5)<>

  • 3                                床旁超声：右心室扩大，室间隔左移，肺动脉主干内高回声影；右侧胸腔大量积液

  • 4                                CTPA：右肺动脉主干栓塞，右侧大量血胸

诊治经过

1

初始抢救(0-30分钟)

  • 1                                            气道管理：高流量面罩吸氧(FiO₂ 60%)，SpO₂升至92%

  • 2                                            循环支持：快速输注生理盐水500 mL，CVP升至10 cmH₂O；去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min静脉泵入，MAP升至65 mmHg

  • 3                                            解除梗阻：胸腔闭式引流引出血性液体800 mL；阿替普酶50 mg静脉推注(15 min)，继以50 mg持续泵入2小时

2

后续处理(24小时内)

  • 1                                            抗凝治疗：依诺肝素1 mg/kg q12h皮下注射，APTT调整至60-80秒

  • 2                                            血流动力学监测：PiCCO监测示CI 2.1 L/min/m²，SVV 12%，提示容量反应性良好

  • 3                                            并发症防治：奥美拉唑40 mg q12h静脉注射预防应激性溃疡；5%碳酸氢钠125 mL缓慢静滴纠正酸中毒

3

转归

24小时后血压稳定(MAP≥70 mmHg)，乳酸降至2.1 mmol/L，转入ICU继续抗凝及支持治疗

经验总结

早期识别关键点

  • 1                                    高危因素(静脉血栓史)+突发胸痛、低氧血症应高度怀疑肺栓塞合并梗阻性休克

  • 2                                    床旁超声快速评估右心负荷及胸腔积液

治疗要点

  • 1                                    优先解除梗阻：胸腔引流与溶栓需同步进行，避免单一措施延误

  • 2                                    血管活性药物选择：去甲肾上腺素优于多巴胺，因后者可能加重右心负荷

复盘建议

  • 1                                    溶栓时机：若CTA确诊耗时较长，可基于高危临床评分(如Wells评分≥6)启动经验性溶栓

  • 2                                    容量管理：CVP监测指导补液，避免过度扩容加重右心衰竭




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