食管气管瘘诊疗指南与病例分析
2025版急诊科专业指南 · 结合最新中外文献与实践经验
一、食管气管瘘诊疗指南（2025版）
诊断流程
1. 病史与体格检查
高危因素筛查：先天性食管畸形、食管癌（尤其晚期）、气管切开术后等
典型症状：吞咽呛咳、反复肺炎（尤其进食后）、呼吸困难
2. 影像学与内镜检查
食管造影：首选碘油或碘水造影
胸部CT三维重建：评估瘘管与周围组织关系
内镜检查：
支气管镜：定位气管侧瘘口
食管镜：观察食管瘘口及周围病变
分型与治疗决策
1. 分型标准
先天性TEF：Gross分型（Ⅰ~Ⅴ型）
获得性TEF：良性病因（创伤、医源性损伤）或恶性病因（食管癌浸润）
2. 治疗原则
急诊处理：禁食+胃肠减压，抗感染治疗，营养支持
确定性治疗：根据良恶性选择内镜封堵或手术修补
药物治疗方案
1. 抗结核治疗（结核性TEF）
四联疗法：异烟肼300mg qd + 利福平450mg qd + 吡嗪酰胺1.5g qd + 乙胺丁醇1.0g qd
疗程：12~18个月
免疫调节：沙利度胺100mg qn（疗程10天）
2. 抗肿瘤治疗（恶性TEF）
PD-1抑制剂：帕博利珠单抗200mg ivgtt q3w（联合化疗）
靶向药物：HER2阳性者使用曲妥珠单抗（首剂8mg/kg，维持6mg/kg q3w）
急诊处理关键点
禁食与胃肠减压
立即执行，预防误吸
抗感染治疗
头孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h + 甲硝唑0.5g q12h
营养支持
空肠营养管置入（急诊48小时内）
二、典型病例分析
病例摘要
基本信息
性别/年龄：男性，64岁
主诉："反复胸痛4年，加重伴吞咽困难、饮水呛咳1月"
既往史：高血压、糖尿病、冠心病
现病史
进行性吞咽困难（从固体至流质）
饮水呛咳、黄白粘痰，无发热盗汗
胸骨后闷痛，反酸、呕吐胃内容物
诊断经过
1. 影像学检查
食管造影：食管下段不规则瘘管与右主支气管相通
胸部CT：纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚伴溃疡
2. 内镜与病理
胃镜：食管下段溃疡性病变，边缘结节状肉芽增生
活检：PCR检出结核分枝杆菌
3. 实验室检查
T-SPOT阳性（616.98pg/mL），PPD 15mm硬结
ESR 28mm/h，肿瘤标志物阴性
最终诊断
原发性食管下段结核合并支气管瘘
治疗过程
禁食、空肠营养管置入（肠内营养液1500kcal/d）
头孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h + 甲硝唑0.5g q12h（控制肺部感染）
强化期（2个月）：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇
巩固期（16个月）：异烟肼+利福平
辅助用药：沙利度胺100mg qn×10天
食管支架置入（覆膜金属支架，直径18mm），术后3月取出
疗效
治疗2周后呛咳减轻，6个月后瘘口闭合，18个月随访无复发
经验总结
1. 急诊科处理要点
快速识别高危人群（糖尿病、食管溃疡病史）
优先控制误吸与感染，而非盲目内镜操作
2. 诊疗陷阱规避
结核性TEF易误诊为食管癌，需联合T-SPOT与组织PCR
恶性TEF慎用支架，需多学科评估肿瘤分期
3. 用药细节
沙利度胺短期使用可调节免疫，但需监测神经毒性
抗结核药物需调整剂量（如肾功能不全者乙胺丁醇减量）
三、复盘与更新（基于2025版指南）
诊断技术迭代
AI辅助影像分析：CT三维重建自动标记瘘管位置（灵敏度>95%）
治疗趋势
可降解支架（避免二次手术）进入Ⅲ期临床试验
PD-1抑制剂用于恶性TEF的围手术期治疗（CR率提升至30%）
多学科协作（MDT）
急诊科-胸外科-感染科联合决策，缩短确诊至手术时间（目标<72小时）<>
标签： 食管气管瘘
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