纵隔气肿诊疗指南与危重病例分析
结合2025年最新中外指南及临床实践
纵隔气肿诊疗指南
诊断要点
临床表现
典型症状：胸骨后疼痛（放射至背部、肩部）、咳嗽、呼吸困难、颈部肿胀伴握雪感
体征：Hamman征（心前区嘎吱音）、皮下气肿、低热及白细胞升高
影像学检查
首选胸片：正侧位显示纵隔透亮带或胸骨后积气
CT检查：灵敏度更高，可明确气肿范围及合并症
床旁超声：适用于无法搬动的危重患者
病因鉴别
自发性：
哮喘
剧烈咳嗽
潜水病
分娩等
继发性：
创伤、手术（气管切开）
机械通气
食管破裂
感染（产气菌）
治疗方案及原则
1. 处理原发病
控制哮喘急性发作：
雾化吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇2.5mg+布地奈德1mg，q6h）
静脉激素（甲泼尼龙40-80mg，q12h）
感染性病因：根据病原体选择抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h+左氧氟沙星0.6g qd）
2. 纵隔气肿特异性处理
非张力性气肿：保守治疗，密切监测氧合及循环，气体多可自行吸收（2-3周）
张力性气肿或合并气胸：
立即胸腔闭式引流（腋中线第4-5肋间）
胸骨上窝切开减压：局麻下切开皮肤及筋膜，置入引流管持续排气
3. 机械通气患者管理
调整呼吸机参数：降低潮气量（≤6ml/kg）、PEEP≤5cmH2O，减少吸气时间
床旁备胸腔闭式引流包，警惕张力性气胸
4. 药物辅助治疗
镇痛：非甾体抗炎药（布洛芬400mg q8h）或阿片类（吗啡2-4mg iv）
氧疗：高流量湿化氧疗（FiO2 50%-60%，流量40-60L/min）促进氮气吸收
纵隔气肿危重抢救病例
病例资料
主诉
男性，32岁，因"发热伴胸痛、呼吸困难3天，加重6小时"入院。
既往史
支气管哮喘病史10年，未规律使用吸入激素
1月前因肾病综合征开始口服泼尼松40mg/d
现病史
3天前受凉后出现高热（Tmax 39.8℃）、干咳，口服"头孢克肟"无效
6小时前突发胸骨后剧痛，呼吸困难进行性加重，伴颈部肿胀及声音嘶哑
入院查体
T 38.5℃，HR 130次/分，RR 32次/分，SpO2 88%（未吸氧）
颈部及前胸广泛皮下气肿，双侧呼吸音减弱，可闻及哮鸣音
辅助检查
血气分析：
pH 7.32，PaO2 55mmHg
PaCO2 48mmHg，Lac 3.1mmol/L
CT：
广泛纵隔气肿合并双侧气胸（右肺压缩40%，左肺压缩30%）
诊治经过
1. 紧急处理
即刻双侧胸腔闭式引流，引流出大量气体（初始引流量右胸800ml，左胸600ml）
无创通气（CPAP模式，FiO2 80%，压力支持12cmH2O）
2. 抗感染及免疫调节
经验性抗感染：
头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h
左氧氟沙星0.6g qd
卡泊芬净（首剂70mg，后50mg qd）
激素冲击：甲泼尼龙80mg q12h × 3天，后减量至40mg q12h
3. 呼吸支持策略调整
呼吸机参数：潮气量降至5ml/kg，PEEP降至4cmH2O，吸呼比1:2.5
每日监测动脉血气及胸部影像学
4. 并发症管理
皮下气肿穿刺减压：超声引导下于锁骨上窝置入14G套管针持续负压吸引
预防性抗凝：低分子肝素4000U qd（D-二聚体↑至3.5mg/L）
经验总结
早期识别高危因素
哮喘未控制+激素使用是纵隔气肿高危因素，需警惕快速进展为张力性气胸
多学科协作要点
胸外科：尽早胸腔引流，避免延迟导致循环衰竭
重症医学科：精细化呼吸机管理，平衡氧合与气压伤风险
抗感染策略优化
免疫抑制患者需覆盖革兰阴性菌、真菌及肺孢子菌（复方新诺明160mg q6h）
呼吸支持复盘
首选用无创通气，但需密切监测皮下气肿扩散，必要时切换为高频振荡通气
并发症预防
动态监测肌钙蛋白（警惕纵隔气肿压迫冠脉），每日床边超声评估心功能
关键参考文献及依据
纵隔气肿诊断治疗指南（2022）
默沙东诊疗手册：纵隔气肿处理原则
免疫功能低下患者重症肺炎合并纵隔气肿病例分析
儿科哮喘合并纵隔气肿非手术管理经验
以上方案结合最新指南及临床实战，强调早期干预、多模态监测及个体化治疗，可供急诊科抢救参考。
标签： 纵隔气肿
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