急性冠脉综合征合并肾功能不全
多学科联合诊疗方案
患者基本信息
主诉
反复胸痛1月，再发胸闷半小时
既往史
现病史时间轴
1月前
开始出现反复胸痛症状
20天前
在我院确诊"急性冠脉综合征"后自动出院，未行PCI治疗
出院后
仍有胸痛反复发作
半小时前
心内科复诊时再发胸闷，伴大汗淋漓，被送至抢救室留观
体格检查与生命体征
体格检查摘要
神志清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音
心率88次/分，律齐，未闻及杂音
腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿
关键辅助检查结果
实验室检查
心电图发现
窦性心律
异常Q波及胸前导联r波递增不良壁(V1-V4)
ST-T改变(V1-V5导联ST段弓背型抬高)
Q-T间期延长
肢体导联低电压倾向
心脏超声发现
结构异常
左室节段性运动异常
室间隔基底段增厚
左房增大
二尖瓣后叶瓣环局部钙化
主动脉瓣局部钙化
功能异常
中度二尖瓣反流
中度主动脉瓣反流
轻度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流
左室收缩功能轻度减低
左室舒张功能减退
心包积液
临床诊断
主要诊断
急性冠脉综合征
冠状动脉粥样硬化性心脏病
合并症
慢性肾功能不全
心功能不全
多学科诊疗决策
病情评估与优先级
ACS复发高风险：心电图显示V1-V5导联ST段弓背型抬高，高敏肌钙蛋白T显著升高(97.1ng/L)，提示心肌损伤
心衰加重风险：BNP显著升高(21968ng/L)，心超显示左室功能减低
肾功能挑战：肌酐341 μmol/L，增加造影剂肾病风险，但ACS需优先处理罪犯血管
血运重建原则
根据2025年ACC/AHA指南，无论肾功能状态，ACS患者应尽早行冠脉造影
优先明确病变，必要时行PCI或CABG
使用等渗造影剂，控制剂量(
<4ml>
肾功能保护策略
术前无需常规透析(除非高钾>6.5mmol/L或肺水肿)
术后静脉水化(生理盐水1mL/kg/h，持续6-12小时)
避免肾毒性药物(如NSAIDs)
血液透析时机决策
术前透析
不推荐常规进行，除非存在威胁生命的电解质紊乱或容量超负荷
术后透析
若术后出现CIN(肌酐升高、少尿)，24小时内启动透析
科室收治建议
首选
心内科：协调介入治疗、术后监护及多学科会诊
备选
急诊监护室(EICU)：若病情不稳定或心内科床位紧张
药物治疗调整
抗血小板治疗
替格瑞洛/普拉格雷(出血风险低者)，调整肾功能剂量
他汀治疗
阿托伐他汀40mg/d，必要时联用依折麦布或PCSK9抑制剂
心衰管理
限制液体入量，加用托拉塞米，监测电解质
总结与最终建议
立即行冠脉造影明确血管病变，无需等待术前透析
术后根据肾功能变化决定透析时机，若肌酐升高或尿量减少，24小时内启动透析
首选收治心内科，若病情复杂可联合肾内科会诊
长期二级预防：控制血压(
<130>
依据2025年ACC/AHA指南：ACS合并肾功能不全患者应"优先血运重建，术后个体化透析"
标签： 急性冠脉综合征
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