AECOPD诊疗流程与危重病例分析
基于GOLD 2025及中国指南2024版的专业诊疗方案
一、AECOPD诊疗流程
（一）诊断与评估
1. 临床诊断
(1) 主诉：呼吸困难加重、咳嗽/咳痰量增加、脓性痰
(2) 诱因：感染（病毒/细菌）、空气污染、依从性差
(3) 体征：呼吸频率↑、辅助呼吸肌参与、发绀、桶状胸、湿啰音
(4) 血气分析：PaO₂＜60 mmHg，PaCO₂＞50 mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）
2. 分层评估
(1) 严重度分级：
• 轻度：仅症状加重，无呼吸衰竭
• 中度：呼吸衰竭（PaO₂≥50 mmHg）
• 重度：呼吸衰竭（PaO₂＜50 mmHg）或需机械通气
(2) 合并症筛查：肺性脑病、心衰、电解质紊乱（低钾/低钙）
（二）急诊处理
1. 氧疗与呼吸支持
(1) 目标SpO₂：88%-92%（避免高浓度氧致CO₂潴留）
(2) 无创通气（NIV）：pH≤7.35且PaCO₂＞45 mmHg时首选，模式为BiPAP（IPAP 8-12 cmH₂O，EPAP 4-6 cmH₂O）
(3) 有创通气指征：意识障碍、血流动力学不稳定、NIV失败
2. 药物治疗
(1) 支气管扩张剂
• 异丙托溴铵 500 μg + 沙丁胺醇 2.5 mg 雾化 q6h
• 茶碱类：多索茶碱 0.3 g ivgtt q12h（监测血药浓度）
(2) 糖皮质激素
甲泼尼龙 40-80 mg iv q12h×5-7天
(3) 抗生素（根据CURB-65评分）
• 低风险（0-1分）：阿莫西林/克拉维酸 1.2 g ivgtt q8h
• 高风险（≥2分）：美罗培南 1 g ivgtt q8h±左氧氟沙星 0.5 g ivgtt qd
(4) 祛痰剂
• 氨溴索 30 mg iv q8h
• 或 乙酰半胱氨酸 600 mg 口服 bid
3. 并发症处理
(1) 肺性脑病
• 纠正缺氧（控制性氧疗）、降低颅压（甘露醇 125 ml ivgtt q8h）
• 呼吸兴奋剂：尼可刹米 1.125-1.875 g 持续泵入（需配合机械通气）
(2) 心衰
• 呋塞米 20-40 mg iv
• 限制液体入量（＜1500 ml/d）
（三）随访与预防
1. 出院前评估
复查肺功能（FEV1/FVC）、血气分析、BNP
2. 长期管理
• LAMA/LABA（如噻托溴铵/奥达特罗）维持治疗
• 疫苗接种（流感疫苗、肺炎链球菌疫苗）
二、AECOPD合并肺性脑病危重抢救病例
（一）病例资料
1. 基本信息
姓名：张XX，男，76岁
主诉：咳嗽、气促加重3天，意识模糊1小时
2. 既往史
• COPD病史10年，长期吸烟（40包年）
• 高血压3级、2型糖尿病、慢性肺源性心脏病
• 1年前因AECOPD住院，予无创通气后好转
3. 现病史
• 3天前受凉后出现黄脓痰、呼吸困难加重，自行吸入沙丁胺醇无效
• 1小时前突发躁动、谵妄，家属呼救送至急诊
4. 体格检查
T 38.2℃，P 130次/分
R 32次/分，BP 160/95 mmHg
SpO₂ 75%（未吸氧）
• 意识模糊，GCS 10分，双侧瞳孔等大等圆，颈静脉怒张
• 桶状胸，双肺弥漫干湿啰音
• 血气分析（面罩吸氧5 L/min）：pH 7.21，PaO₂ 49 mmHg，PaCO₂ 89 mmHg，HCO₃⁻ 32 mmol/L
5. 辅助检查
血常规：WBC 18.5×10⁹/L，N% 92%
生化：K⁺ 2.8 mmol/L，Ca²⁺ 1.9 mmol/L，BNP 2200 pg/ml
胸部CT：双肺气肿，右下肺实变影
（二）诊治经过
急诊处理
(1) 气道管理：
• 经鼻高流量氧疗（FiO₂ 60%，流速50 L/min），SpO₂升至88%
(2) 药物治疗：
甲泼尼龙 40 mg iv
多索茶碱 0.3 g ivgtt
美罗培南 1 g ivgtt q8h
+ 左氧氟沙星 0.5 g ivgtt qd
纠正电解质：10% KCl 30 ml泵入（5 ml/h）
ICU治疗
(1) 无创通气：
• BiPAP模式（IPAP 12 cmH₂O，EPAP 5 cmH₂O），pH改善至7.30
(2) 肺性脑病处理：
尼可刹米 1.5 g + NS 32 ml泵入（2 ml/h）
甘露醇 125 ml ivgtt q8h（监测颅内压）
(3) 心衰控制：
呋塞米 40 mg iv
硝酸甘油 10 μg/min泵入
病情转归
• 意识恢复，血气分析：pH 7.38，PaO₂ 68 mmHg，PaCO₂ 55 mmHg
• 降阶梯抗生素：改为头孢哌酮/舒巴坦 3 g ivgtt q8h
• 出院前方案：布地奈德/福莫特罗吸入+家庭氧疗（15 h/d）
（三）经验总结
1. 关键点复盘
(1) 早期识别肺性脑病：意识障碍+PaCO₂＞80 mmHg需立即干预
(2) 多学科协作：呼吸科、重症医学科、神经内科联合查房
(3) 用药调整：糖皮质激素疗程≤7天，避免继发感染
2. 文献支持
• GOLD 2025强调个体化氧疗目标（SpO₂ 88%-92%）
• 中国指南推荐AECOPD患者出院后2周内随访（降低再入院率）
3. 改进措施
• 加强家庭无创通气培训，建立远程氧饱和度监测系统
• 预防性使用质子泵抑制剂（如泮托拉唑 40 mg iv qd）减少应激性溃疡
参考文献
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2025 Report)
• 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2024年修订版). 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(1): 1-20.
标签： 慢性阻塞性肺疾病急性加重
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