狂犬病诊疗指南与危重病例分析
基于WHO和中国CDC最新指南及临床实践
最后更新
2024年修订版
病因机制与临床表现
病因与发病机制
病原体
狂犬病病毒（Rabies virus），弹状病毒科单股RNA病毒，嗜神经性强。
传播途径
动物咬伤/抓伤（病犬为主，占90%以上；猫、蝙蝠次之）
黏膜接触感染动物唾液（如眼结膜、口腔）
发病机制
外周神经侵入：病毒在伤口肌肉内复制→侵入周围神经末梢
向心性移行：沿神经轴索向中枢神经扩散（速度约3mm/天）
中枢增殖：在脊髓、脑干大量复制，引发神经元损伤
离心扩散：沿传出神经扩散至唾液腺、角膜等，导致传染性
临床表现
潜伏期
1-3个月（最短5天，最长数年），头面部咬伤、儿童潜伏期短。
前驱期（2-10天）
非特异性症状：低热、乏力、头痛、恶心
特征性表现：伤口区域感觉异常（痒、麻、蚁走感）（诊断价值高）
兴奋期（1-3天）
恐水症（80%患者）：饮水、见水或闻水声引发喉肌痉挛
交感兴奋：流涎、大汗、心动过速、血压升高
精神症状：幻觉、攻击行为、谵妄
麻痹期（＜24小时）
痉挛停止→弛缓性瘫痪（肢体软瘫多见）→呼吸衰竭死亡
"麻痹型狂犬病"（20%）：无兴奋期，直接出现瘫痪（易误诊）
诊疗指南与鉴别诊断
诊疗指南（WHO & 中国CDC 2024）
诊断标准
临床诊断：动物暴露史 + 典型症状（恐水、怕风、喉痉挛）
实验室确诊：
唾液/脑脊液RT-PCR检测病毒RNA
角膜印片/皮肤活检荧光抗体检测抗原
脑组织尸检发现内基小体（Negri bodies）为金标准
暴露后预防（PEP）
| 暴露分级 | 处置措施 |
|---|---|
| Ⅰ级：接触/喂养动物，完整皮肤被舔 | 清洗暴露部位（无需接种） |
| Ⅱ级：裸露皮肤轻咬/轻微抓伤无出血 | 伤口处理 + 全程疫苗接种（0、3、7、14、28天） |
| Ⅲ级：贯穿皮肤咬伤/抓伤；黏膜污染 | 伤口处理 + 疫苗接种 + 狂犬病免疫球蛋白（RIG）浸润注射 |
RIG用法：人源RIG 20IU/kg；马源RIG 40IU/kg，浸润注射至伤口周围。
发病后治疗（支持对症为主）
隔离避光：单间避光隔音，减少声/光/风刺激
镇静解痉：
咪达唑仑：0.1-0.3mg/kg/h 静脉泵入（控制痉挛）
吗啡：0.1mg/kg 皮下注射（缓解疼痛及躁动）
呼吸支持：
气管插管指征：喉痉挛致窒息、PaO₂＜60mmHg
呼吸机模式：压力控制（PCV），避免容量损伤
鉴别诊断
破伤风
相似点：肌肉痉挛、角弓反张
差异点：有外伤史、无恐水怕风、牙关紧闭典型
病毒性脑炎（如HSV脑炎）
相似点：发热、抽搐、意识障碍
差异点：脑脊液PCR阳性，MRI颞叶病灶，无动物暴露史
吉兰-巴雷综合征
相似点：弛缓性瘫痪
差异点：对称性上行性瘫痪，脑脊液蛋白-细胞分离
狂犬病危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
男，32岁，农民工
主诉
恐水、吞咽困难伴全身抽搐1天
现病史
3个月前：右手背被流浪狗咬伤（Ⅲ级暴露），未规范处理（仅自行冲洗）
7天前：右臂麻木、低热（37.8℃）、烦躁，当地诊所按"感冒"治疗无效
24小时前：出现恐水（闻水声后喉部痉挛）、流涎、幻视，发作性四肢抽搐
既往史
无疫苗接种史，无慢性病史
入院查体
生命体征
T 38.2℃，P 130次/分，R 32次/分（伴吸气性喘鸣），BP 170/100mmHg
神经系统
神志谵妄，喉肌痉挛（+++），四肢阵挛性抽搐，病理征（-）
伤口
右手背陈旧瘢痕，周围感觉过敏
辅助检查
血常规
WBC 12.5×10⁹/L（中性粒88%）
唾液RT-PCR
狂犬病病毒核酸阳性
脑电图
弥漫性慢波伴癫痫样放电
诊治经过
抢救措施
隔离镇静：
单间避光，咪达唑仑首剂5mg iv，维持0.2mg/kg/h泵入
痉挛未控时追加丙泊酚30mg iv（短暂呼吸抑制后插管）
气道管理：
喉痉挛致SpO₂降至70% → 紧急气管插管 + PCV模式（PEEP 8cmH₂O）
免疫干预：
人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）1500IU（20IU/kg）伤口周围浸润 + 肌注
疫苗暴露后程序：第0天（入院时）皮内注射0.1ml×4点（WHO简化法）
对症支持：
维持内环境：24小时补液3000ml（平衡液+葡萄糖），维持尿量＞1ml/kg/h
控制颅高压：20%甘露醇125ml q6h（监测血浆渗透压＜320mOsm/L）
病情进展
| 时间 | 事件 | 干预调整 |
|---|---|---|
| 入院6h | 反复室速（HR 180次/分） | 胺碘酮150mg iv + 1mg/min泵入 |
| 入院24h | 自主呼吸消失（膈肌瘫痪） | 切换控制通气（VCV），FiO₂ 60% |
| 入院72h | 多器官衰竭（肝酶↑、肌酐↑） | CRRT治疗，停用肾毒性药物 |
| 第5天 | 脑死亡（瞳孔散大，脑干反射消失） | 家属放弃，宣告死亡 |
经验总结与复盘
暴露处置教训
Ⅲ级暴露未规范PEP：未及时清洗、接种疫苗及RIG是死亡主因
基层误诊：前驱期非特异症状被误诊为"感冒"，延误隔离
危重症管理关键
镇静深度不足：初始咪达唑仑剂量偏低（0.1mg/kg/h），后调整至0.3mg/kg/h方控制痉挛
RIG使用争议：发病后使用RIG疗效不明确，但指南建议尝试使用
预防改进方向
暴露后处置规范化
Ⅲ级暴露必须联合疫苗+RIG（伤口浸润注射是关键）
流浪动物咬伤建议主动免疫（即使延迟数月）
2030消除计划
全球战略（Zero by 30）强调犬只疫苗接种率达70%可阻断传播
临床警示
对未预防的动物暴露者，即使潜伏期长（本例3个月），一旦出现伤口感觉异常或非特异神经症状，需立即隔离并启动PEP，发病后治疗仅为姑息。
标签： 狂犬病
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