破伤风病因机制、临床表现、诊疗指南及鉴别诊断
全面解析破伤风的致病机制、典型症状、最新诊疗方案及危重症抢救案例
一、破伤风病因机制
病原体特性
破伤风梭状芽孢杆菌（Clostridium tetani）为革兰阳性厌氧菌，芽孢广泛存在于土壤、灰尘、人或动物粪便中。
抵抗力极强：
100℃高温下可存活1小时
碘伏消毒剂中可存活3小时
感染机制
病原体通过皮肤/黏膜破损侵入人体，在缺氧环境中繁殖并分泌两种外毒素：
破伤风痉挛毒素（tetanospasmin）
核心致病物质，通过逆行轴突转运至脊髓和脑干，不可逆结合神经突触，导致肌张力增高、痉挛及自主神经功能障碍。
破伤风溶血毒素
次要毒性作用。
二、临床表现
潜伏期
多为3-21天，头颈部伤口潜伏期更短。
全身型（最常见）
•早期：牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直
•进展期：角弓反张、板状腹、吞咽困难
•自主神经功能障碍：血压波动、心动过速、大汗
局部型
伤口附近肌肉强直性收缩（如单肢痉挛），可进展为全身型。
头部型
颅神经麻痹（如面瘫、眼肌麻痹），常伴牙关紧闭。
三、诊疗指南（2025年最新推荐）
诊断依据
必备条件
牙关紧闭或疼痛性全身肌肉痉挛，压舌板试验阳性（轻触咽后壁诱发咬肌痉挛，敏感性94%，特异性100%）。
实验室辅助
伤口分泌物PCR/NGS检测破伤风梭菌
血清破伤风抗体阴性可辅助诊断（未使用被动免疫制剂前）
核心治疗措施
| 治疗目标 | 具体方案 |
|---|---|
| 伤口清创 | 彻底清除坏死组织+3%过氧化氢溶液冲洗，消除厌氧环境。 |
| 中和循环毒素 | 首选人破伤风免疫球蛋白（HTIG）3000–6000 IU肌注；若不可及，改用马源F(ab')₂（需皮试）。 新型药物：斯泰度塔单抗（重组全人源单抗）1500 IU单次肌注，无需皮试，12小时保护率达95.4%。 |
| 抗生素治疗 | 甲硝唑500 mg q6h静滴×7-10天（覆盖厌氧菌）；或青霉素G 200-400万IU q4-6h。 |
| 痉挛控制 | 一线：咪达唑仑0.1–0.3 mg/kg/h持续泵注（需呼吸支持）； 二线：丙泊酚、巴氯芬或硫酸镁静滴。 |
| 自主神经紊乱管理 | 吗啡0.05–0.1 mg/kg/h镇痛；β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心动过速；扩容纠正低血压。 |
| 呼吸支持 | 喉痉挛或呼吸衰竭者立即气管插管/切开，机械通气（模式：PCV，PEEP 5-10 cmH₂O）。 |
四、鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 狂犬病 | 恐水、恐风、躁狂，无间歇期肌肉强直。 |
| 士的宁中毒 | 毒鼠药接触史，痉挛发作间歇期肌肉松弛，血/尿毒物检测阳性。 |
| 神经阻滞剂恶性综合征 | 近期使用抗精神病药（如氟哌啶醇），伴高热、意识障碍。 |
| 脑膜脑炎 | 头痛、呕吐、病理征阳性，脑脊液白细胞升高。 |
| 癔病性痉挛 | 受暗示影响，注意力转移后症状缓解，无自主神经症状。 |
五、破伤风危重症抢救病例分析
病例资料
患者信息
男，55岁，农民。
既往史
未接种破伤风疫苗
糖尿病史10年（口服二甲双胍控制）
主诉
张口困难3天，全身抽搐伴呼吸困难1天。
现病史
10天前劳作时右足底被生锈铁钉刺伤，自行酒精消毒未就医
3天前出现咀嚼无力、颈背僵硬，进行性加重至张口受限
1天前突发角弓反张、腹肌板硬，伴喉痉挛及发绀
查体
生命体征
BP 170/100 mmHg，HR 130 bpm，RR 35次/分（浅促），SpO₂ 88%（未吸氧）。
神经系统
神志清，苦笑面容，牙关紧闭（张口度<1 cm="">
伤口
右足底2 cm深伤口，周围红肿，脓性渗出。
辅助检查
血常规：WBC 14.5×10⁹/L，NEUT 90%
伤口分泌物NGS：检出破伤风梭状芽孢杆菌
头颅CT：未见出血/占位
诊治经过
急诊抢救阶段
即刻干预
气管插管+机械通气（FiO₂ 60%，PEEP 8 cmH₂O）纠正缺氧
伤口清创：扩创切除坏死组织，3% H₂O₂冲洗+甲硝唑纱条引流
被动免疫：HTIG 6000 IU肌注（分双侧臀肌）
痉挛控制
咪达唑仑负荷量0.2 mg/kg静推，继以0.2 mg/kg/h泵注
追加硫酸镁2 g静滴（维持血镁1.5–2.0 mmol/L）抑制交感风暴
ICU综合治疗
抗感染
甲硝唑500 mg q6h静滴 + 头孢曲松2 g qd（覆盖混合感染）
自主神经管理
吗啡5 mg/h泵注镇痛
美托洛尔25 mg bid控制心动过速
去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持血压（目标MAP≥65 mmHg）
支持治疗
肠内营养（鼻肠管，热量1500 kcal/d）
胰岛素泵控制血糖（目标6-10 mmol/L）
转归
第5天痉挛频率减少，逐步下调咪达唑仑剂量
第12天脱离呼吸机，转入普通病房
第20天痊愈出院，预约破伤风类毒素疫苗全程接种（0、1、6月方案）
经验总结与复盘
高危伤口处理的教训
本例为典型深部刺伤+土壤污染，符合破伤风高风险伤口。
纠正措施
此类伤口需彻底清创+被动免疫（HTIG或斯泰度塔单抗）+主动免疫（TTCV）。
痉挛控制的关键点
深度镇静必要性：苯二氮䓬类药物需足量（本例咪达唑仑用量达0.4 mg/kg/h峰值）
硫酸镁的辅助价值：降低儿茶酚胺敏感性，减少交感风暴相关心脑损伤
新型药物的应用前景
斯泰度塔单抗无需皮试、起效快（12小时保护率95.4%），可替代HTIG解决血浆供应短缺问题。
长期预后要点
主动免疫不可或缺：痊愈后需完成TTCV全程接种（因破伤风无持久免疫力）
合并症管理：糖尿病延缓伤口愈合，需强化血糖控制（胰岛素优于口服药）
本病例救治成功的关键在于 "四早原则"
早识别高危伤口、早中和毒素、早控制痉挛、早呼吸支持。未来对于被动免疫制剂的选择，斯泰度塔单抗因其安全性和便捷性（无需皮试/留观）可能成为首选。
标签： 破伤风
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