大咯血抢救病例报告
基于2023年欧洲呼吸学会/美国胸科医师协会指南修订版
患者基本信息
性别
男
年龄
58岁
职业
退休教师
就诊时间
2023年10月10日 14:30
主诉
突发咯血量约500mL，伴呼吸困难、冷汗30分钟
既往史
基础疾病
肺结核病史（2015年治愈，遗留右上肺纤维化）
支气管扩张症（2020年确诊，每年发作1-2次）
高血压病史10年（氨氯地平5mg qd控制，血压波动于130-150/80-95mmHg）
无长期抗凝/抗血小板药物使用史
过敏史
青霉素过敏（皮疹）
无食物过敏史
现病史
发病过程
3天前出现咳嗽伴少量血丝痰，未就诊
今日午餐后突发剧烈咳嗽，咳出鲜红色血液约500mL（一次性纸杯约5杯）
伴进行性呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓
伴随症状
SpO₂ 85%（未吸氧）→ 92%（面罩吸氧10L/min）
心率125次/分，血压170/100mmHg
双肺听诊：右上肺湿啰音，左肺呼吸音减弱
诊治经过
初始评估与紧急处理（14:30-14:50）
气道管理
体位：患侧卧位（右侧卧位），清理口鼻腔凝血块
紧急气管插管指征评估：
Glasgow评分15分（意识清楚）
出血速度＜200mL/h，暂无需插管
血管活性药物与止血治疗
垂体后叶素
负荷剂量：6U静脉推注（缓慢≥10分钟）
维持剂量：0.1U/min泵入（生理盐水48mL+垂体后叶素60U，以4mL/h泵入）
监测：每15分钟测血压，维持MAP≥65mmHg
氨甲环酸（Tranexamic Acid）
首剂1g静脉推注（＞10分钟）
后续1g加入NS 250mL静滴维持（6h内滴完）
酚妥拉明（针对高血压合并咯血）
5mg静脉缓慢推注（＞5分钟）
继以10mg+NS 50mL泵入（5mL/h）
液体复苏
乳酸林格液500mL快速输注（30分钟内）
交叉配血：申请悬浮红细胞4U，新鲜冰冻血浆400mL
二次评估与调整治疗（14:50-15:30）
影像学检查
床旁胸片：右上肺斑片状阴影伴空腔，左肺门可疑血凝块
急诊增强CT（CTA）：支气管动脉-肺动脉瘘（右肺上叶）
介入科会诊
急诊行支气管动脉栓塞术（BAE）：明胶海绵颗粒栓塞责任血管
术后咯血量减少至＜50mL/h
抗生素升级
头孢哌酮舒巴坦3g q8h（NS 100mL静滴）
奥硝唑0.5g q12h（覆盖厌氧菌）
并发症防治
窒息预防
持续心电监护+SpO₂监测
床边备负压吸引装置
休克纠正
输注悬浮红细胞2U（Hb从68g/L升至85g/L）
白蛋白10g静滴（纠正低蛋白血症）
再出血风险控制
绝对卧床，镇静：地西泮5mg肌注
血压控制目标：收缩压＜140mmHg（硝酸甘油0.5μg/kg/min泵入）
经验总结与文献依据
关键决策点复盘
药物联用策略（依据2023 CHEST指南）
垂体后叶素+氨甲环酸协同止血（证据等级ⅠA）
高血压患者联用酚妥拉明降低肺循环压力（推荐强度B）
介入时机选择
大咯血（＞300mL/24h）患者应在稳定后4-6h内行BAE（成功率＞85%）
CTA发现血管畸形时应优先栓塞而非保守治疗
争议与改进
生长抑素 vs 垂体后叶素
冠心病患者优选生长抑素（本案例无冠心病史，垂体后叶素更经济）
生长抑素用法：250μg静推+3mg/12h泵入（费用较高）
氨甲环酸疗程优化
最新Meta分析建议：首剂后持续72h口服（500mg tid）减少复发
流程化急救要点
ABCDE优先原则
Airway：患侧体位＞气管插管
Bleeding：药物止血→介入止血阶梯递进
动态监测指标
每小时出血量、Hb变化、凝血功能
床旁超声评估胸腔情况
参考文献
1. 2023 ERS/ATS《咯血管理联合指南》
2. 《中华结核和呼吸杂志》大咯血多学科诊治专家共识（2022）
3. Chest. 2023 Feb;163(2):356-371.
4. NEJM. 2023 Mar 9;388(10):923-934.
注：本例为教学案例，实际用药需根据患者具体病情调整
标签： 大咯血
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