大咯血诊疗流程指南
结合最新中外指南、文献及临床经验总结
一、大咯血定义与分级
1. 定义
大咯血：①24小时内咯血量＞500ml或单次＞100ml；②任何导致气道阻塞、血流动力学不稳定或危及生命的咯血量。
致命性大咯血：出现窒息、休克或需紧急干预者。
二、急诊评估与初步处理
1. 初步评估
(1) 生命体征监测
呼吸频率、血氧饱和度(SpO₂)、血压、心率及意识状态。
(2) 病史采集
咯血量、颜色(鲜红/暗红)、伴随症状(发热、胸痛、呼吸困难)
既往病史(结核、支扩、肺癌、抗凝药物使用、心血管疾病)
(3) 体格检查
听诊肺部湿啰音、哮鸣音；心脏杂音(二尖瓣狭窄)
皮肤瘀斑(凝血功能障碍)
2. 紧急处理
(1) 气道管理
窒息预防：患侧卧位(出血侧向下)，头低足高15°-30°
气管插管指征：意识障碍、SpO₂＜90%、大量血块阻塞气道
(2) 氧疗
高流量吸氧(6-8L/min)，必要时无创通气或插管机械通气
三、诊断流程
1. 辅助检查
(1) 影像学
首选胸部增强CT：定位出血部位，识别支气管扩张、肿瘤、血管畸形(敏感性＞90%)
支气管动脉CTA：怀疑血管性病变(如支气管动脉-肺动脉瘘)时
(2) 实验室检查
血常规(Hb、血小板)、凝血功能(PT/APTT)、D-二聚体、血气分析
痰涂片(抗酸杆菌、真菌)、血培养(感染性病因)
(3) 支气管镜检查
急诊硬镜：活动性出血时清除血块、局部止血
软镜：稳定后评估出血部位及病因(如肿瘤、溃疡)
2. 病因鉴别
(1) 呼吸系统
支扩(30%-40%)
肺结核
肺癌(鳞癌常见)
曲霉菌感染
(2) 心血管系统
二尖瓣狭窄
肺栓塞
肺动静脉畸形
(3) 全身性疾病
凝血功能障碍(白血病、抗凝过量)
血管炎(肉芽肿性多血管炎)
四、治疗流程
1. 药物治疗
(1) 一线止血药物
垂体后叶素
用法：5-10U+5%葡萄糖20ml缓慢静注(＞15分钟)，继以0.1U/kg/h持续泵注
禁忌：高血压、冠心病、妊娠
酚妥拉明(α受体阻滞剂)
用法：10-20mg+5%葡萄糖500ml静滴(10-20滴/分钟)，监测血压
(2) 二线药物
氨甲环酸
1g静脉注射，每6-8小时重复，最大剂量4g/日
肾功能不全减量
蛇毒血凝酶(巴曲亭)
2KU静注，每日1-2次
过敏史禁用
(3) 辅助治疗
抗生素
怀疑感染时(如头孢曲松2g q12h+甲硝唑0.5g q8h)
维生素K
10mg肌注/日(凝血障碍者)
2. 非药物治疗
(1) 支气管动脉栓塞术(BAE)
指征：内科治疗无效、出血量＞300ml/24h、无手术条件
成功率：80%-90%，栓塞材料(明胶海绵、弹簧圈)
(2) 外科手术
指征：24h出血＞1500ml、BAE失败、局灶性病变(肺隔离症)
术式：肺叶/全肺切除
(3) 支气管镜介入
局部止血：冰盐水灌洗、肾上腺素(1:10,000)喷洒
激光/氩气刀：可见出血点时应用
五、并发症处理
1. 窒息
立即硬镜吸引，球囊封堵出血支气管，必要时急诊气管切开
2. 休克
快速补液(晶体液1000ml/30min)，输血(Hb＜70g/L或持续出血者)
六、复盘与长期管理
1. 病因治疗
抗结核(HRZE方案)
抗真菌(伏立康唑)
肿瘤放化疗
2. 预防复发
戒烟、控制高血压、避免剧烈咳嗽
支扩患者行气道廓清治疗
3. 随访计划
出院后1周、1月、3月复查胸部CT及支气管镜(高危人群)
七、用药总结表
| 药物 | 用法与剂量 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 垂体后叶素 | 5-10U静注，0.1U/kg/h维持 | 监测血压，冠心病禁用 |
| 酚妥拉明 | 10-20mg静滴(10-20滴/分钟) | 需血压监测，缓慢调整剂量 |
| 氨甲环酸 | 1g静注 q6-8h，最大4g/日 | 肾功能不全减量 |
| 巴曲亭 | 2KU静注 qd-bid | 过敏史禁用 |
| 肾上腺素(局部) | 1:10,000溶液喷洒 | 避免全身吸收致心律失常 |
参考文献
大咯血诊疗规范(2025)
咯血急救指南(2025)
支气管动脉栓塞术专家共识(2023)
标签： 大咯血
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