心脏骤停病因分析与诊疗流程
依据2023-2025年中外指南及文献 | 急诊科专业指南
一、病因分析
(一) 器质性心脏病
- 1. 冠状动脉疾病
- 急性冠脉综合征（STEMI/NSTEMI）占OHCA病因的70%以上
- 陈旧性心肌梗死合并室壁瘤
- 2. 心肌病
- 肥厚型心肌病（HCM）
- 扩张型心肌病（DCM）
- 3. 心脏结构异常
- 先天性冠状动脉畸形
- 瓣膜病（如主动脉瓣狭窄）
(二) 致命性心律失常
- 1. 可除颤心律
- 室颤（VF）
- 无脉性室速（pVT）
- 2. 不可除颤心律
- 心脏静止（Asystole）
- 无脉性电活动（PEA）
(三) 代谢与中毒因素
1. 电解质紊乱（血钾<2.5mmol/L或>6.5mmol/L，血镁<0.7mmol/L）
2. 药物过量（三环类抗抑郁药、洋地黄、β受体阻滞剂）
3. 中毒（一氧化碳、有机磷农药）
(四) 其他高危因素
1. 长QT综合征（LQTS）
2. Brugada综合征
3. 严重创伤/失血性休克
二、诊疗流程
(一) 初期评估与启动抢救
1. 识别标准
意识丧失 + 呼吸停止/濒死喘息 + 大动脉搏动消失（10秒内确认）
2. 启动应急系统
- 院内：呼叫抢救团队，准备除颤仪、急救车
- 院前：立即启动高质量CPR，使用AED
(二) 核心救治流程
1. 基础生命支持（BLS）
- 按压深度：5-6cm（成人），频率100-120次/分
- 按压通气比：30:2（单人），持续至AED到位
2. 高级生命支持（ACLS）
- 可除颤心律：立即电击（双相波200J，单相波360J）
- 不可除颤心律：持续CPR+药物干预
(三) 药物治疗方案
| 药物 | 剂量与用法 | 适应症 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 肾上腺素 | 1mg IV/IO，每3-5分钟重复 | 所有类型CA | 避免中心静脉外渗 |
| 胺碘酮 | 首剂300mg IV，第二剂150mg（VF/pVT） | 顽固性VF/pVT | 监测血压，避光输注 |
| 利多卡因 | 1-1.5mg/kg IV，最大3mg/kg | 胺碘酮禁忌或无效时 | 癫痫样发作需减量 |
| 碳酸氢钠 | 1mmol/kg IV（仅限严重酸中毒/高钾） | pH<7.1或血钾>6.5mmol/L | 避免与钙剂同时输注 |
| 硫酸镁 | 2g IV（推注5-20分钟） | Torsades de Pointes | 快速给药致低血压 |
(四) 特殊技术应用
1. ECPR
适用于难治性VF/pVT，需在CA后60分钟内启动
2. TTM（目标温度管理）
32-36℃维持24小时，优先选择血管内降温
三、误诊漏诊病例分析
(一) 典型案例
病例1
67岁女性，肥厚型心肌病，突发胸闷后心电图示"颠簸样三相T波"，QTc 516ms
误诊原因
忽视精神应激诱发自主神经失衡
教训
长QT患者需动态监测心电图变化，警惕T波形态异常
病例2
85岁男性，起搏器植入术后突发CA，V1-V3导联QS波被误判为陈旧性心梗
漏诊原因
未识别急性右室心肌梗死
教训
右胸导联（V3R-V5R）必须常规检查
(二) 常见误区总结
1 忽视非典型表现：PEA可能由肺栓塞/心包填塞引起，需结合超声快速鉴别
2 药物使用不当：
- 阿托品过量（>3mg）诱发室颤
- 胺碘酮未稀释导致静脉炎
3 团队协作缺陷：按压中断>10秒可使ROSC率下降50%
四、最新指南要点更新
1. 2025 ACC/AHA ACS指南
ACS相关CA优先PCI，Door-to-Balloon时间<90分钟
2. 2023中国CAC共识
- 初级CAC需具备ECPR能力
- 区域协同救治体系要求OHCA年接诊量>50例
3. 2020 AHA指南
反对常规使用双重连续除颤
五、复盘要点
1. 时间节点记录
从CA识别到首剂肾上腺素给药需<5分钟
2. 质量改进指标
- 按压分数（CCF）>80%
- 呼气末CO₂监测（目标>10mmHg）
3. 团队培训
每季度模拟演练，重点训练领导力与角色切换
参考文献
- 2023《中国心脏骤停中心建设专家共识》
- 2020 AHA心肺复苏指南
- 2021年基层用药指南
- 2025 ACC/AHA ACS指南
标签： 心脏骤停
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