急诊昏迷诊疗指南

admin 2025-06-12 11:09:40 4 0

急诊昏迷诊疗指南 | 专业版

急诊昏迷诊疗指南

基于2025版《昏迷急诊诊疗中国专家共识》及最新循证医学证据

一、急诊昏迷常见病因分析

颅内病因

1 脑血管病变：脑出血(28.6%)、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血
2 颅内感染：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎(GCS≤8分预后不良)
3 占位性病变：肿瘤卒中、脓肿破裂
4 颅脑外伤：硬膜下血肿(迟发型昏迷需警惕)
5 癫痫持续状态

代谢/中毒性病因

1 血糖异常：低血糖(
<2.8 mmol="">33.3 mmol/L)
2 肝性脑病(血氨>100 μmol/L)与尿毒症(BUN>35.7 mmol/L)
3 中毒：乙醇(>350 mg/dL)、CO(碳氧血红蛋白>20%)、有机磷(胆碱酯酶
<30%)<>
4 电解质紊乱：血钠
<120或>160 mmol/L，血钙>3.5 mmol/L

系统性疾病

1 休克(收缩压
<90 mmhg="">
2 心肺骤停后缺血缺氧性脑病
3 重症感染：脓毒症(SOFA评分≥2)
4 内分泌危象：甲亢危象(TSH
<0.01 miu="">

二、鉴别诊断流程

快速评估（黄金5分钟）

1 ABC评估

• 气道：鼾声提示舌后坠，喘鸣音提示喉痉挛
• 呼吸：Cheyne-Stokes呼吸提示脑干损伤，Kussmaul呼吸提示代谢性酸中毒
• 循环：MAP
<65 mmhg="">

2 瞳孔检查

• 双瞳散大：脑疝形成（需20%甘露醇125 ml快速静滴）
• 针尖样瞳孔：阿片类中毒（纳洛酮0.4-2 mg IV）
• 不对称瞳孔：脑出血（CT平扫敏感性98%）

诊断分层检查

1 首诊必查

• 指尖血糖（1分钟内出结果）
• 心电图（排除心源性昏迷）
• 血气分析（乳酸>4 mmol/L提示组织缺氧）

2 二级评估

• 头颅CT（发病6小时内敏感性92%）
• 毒物筛查（血/尿标本需冷藏送检）
• 凝血功能（INR>1.5提示肝性脑病可能）

3 特殊检查

• 脑电图（非惊厥性癫痫持续状态检出率18%）
• 腰穿（怀疑脑膜炎时WBC>1000/μL需经验性万古霉素+头孢曲松）

三、标准化诊疗流程

紧急处置

1 气道管理

• GCS≤8分者立即气管插管（依托咪酯0.3 mg/kg + 罗库溴铵1 mg/kg）
• 误吸风险高者插管后行支气管灌洗

2 循环支持

• 休克患者：晶体液30 ml/kg快速输注（前1小时）
• 高血压脑病：尼卡地平0.5-6 μg/kg/min泵入

特异性治疗

低血糖昏迷

50%葡萄糖40 ml IV（儿童2 ml/kg）

后续10%葡萄糖维持（预防反跳性低血糖）

阿片中毒

纳洛酮起始量0.4 mg IV，每2-3分钟重复至总量10 mg

肝性脑病

乳果糖30 ml鼻饲q6h（维持每日2-3次软便）

利福昔明550 mg bid（肠道去氨）

脑出血

SBP>220 mmHg时尼卡地平持续泵入

凝血异常者予PCC 25-50 U/kg（INR纠正目标<1.5）<>

四、误诊漏诊案例分析

经典误诊案例

1 低渗性脑病误诊为肝性脑病

病例特征：肝硬化患者血Na+ 112 mmol/L，补钠后意识恢复

教训：未计算补钠量（公式：(142-实测值)×体重×0.6）

2 酒精戒断综合征误诊为癫痫

病例特征：震颤伴幻视，纳洛酮治疗后症状缓解

教训：忽视戒断史，未行CIWA-Ar量表评估

3 Wernicke脑病漏诊

病例特征：眼肌麻痹+共济失调，维生素B1 500 mg IV tid×3天后改善

教训：酗酒者未预防性补充维生素B1

经验总结

警惕"肝病思维定势"：肝病患者出现昏迷需排除低血糖/电解质紊乱

重视药物交叉反应：苯二氮䓬类与肝酶抑制剂联用易致蓄积中毒

动态评估必要性：GCS评分每30分钟复评，CT阴性者24小时后复查

五、关键用药指南

药物	适应症	用法用量	注意事项
20%甘露醇	脑疝	0.5-1 g/kg快速静滴，q4-6h	监测肾功能，渗透压差>10 mOsm/L停用
氟马西尼	苯二氮䓬中毒	首剂0.2 mg IV，累积量≤3 mg	癫痫史者禁用
葡萄糖酸钙	钙通道阻滞剂中毒	10%溶液10 ml IV，q10-20min	心电图监测QT间期
艾司洛尔	交感风暴	负荷量500 μg/kg，维持50-300 μg/kg/min	支气管哮喘者慎用