病毒性脑膜炎与脑炎急诊诊疗指南（2025）
基于WHO 2025全球脑膜炎指南与最新权威文献整理
流行病学与重要性
病毒性脑膜炎(VM)
多为自限性，预后良好
肠道病毒为主(>80%)
病毒性脑炎(VE)
HSV脑炎占成人病例90%
未治疗死亡率达70%
2019年全球病毒性脑膜炎/脑炎约250万例，致残率高(20%遗留神经后遗症)
病原学与发病机制
常见病原体
病毒性脑膜炎(VM)
肠道病毒(夏季高发)
HSV-2(性接触传播)
VZV(呼吸道传播)
病毒性脑炎(VE)
HSV-1(潜伏三叉神经节再激活)
VZV
西尼罗河病毒(蚊媒传播)
发病机制
病毒性脑膜炎
病毒经血行播散或神经轴突逆行感染软脑膜，引起炎症反应(淋巴细胞浸润)，不累及脑实质。
病毒性脑炎
病毒直接破坏神经元(如HSV引起颞叶坏死)，免疫应答过度导致细胞因子风暴，继发脑水肿、颅内高压。
临床表现与诊断
核心症状对比
| 特征 | 病毒性脑膜炎(VM) | 病毒性脑炎(VE) |
|---|---|---|
| 发热/头痛 | 100%，剧烈头痛 | 100%，头痛更顽固 |
| 脑膜刺激征 | 颈强直(+)、Kernig征(+) | 可能阴性 |
| 神经损害 | 无意识障碍/癫痫 | 意识障碍(90%)、癫痫(50%)、局灶体征(失语、偏瘫) |
| 其他 | 畏光、皮疹(肠道病毒) | 精神行为异常(HSV颞叶受累) |
诊断流程(WHO 2025指南核心推荐)
腰穿(LP)优先
疑似急性脑膜炎/脑炎者需立即LP(除非禁忌：ICP↑、凝血障碍)，首剂抗生素前完成(避免假阴性)。
脑脊液(CSF)检查
必检项目
细胞计数(VM：淋巴细胞↑，100~500/μL；VE：可达1000/μL)
蛋白(VM：
<150 mg="">200 mg/dL)葡萄糖(正常或↓)
革兰染色(排除细菌)
其他检查
PCR(HSV/VZV/肠道病毒敏感性>95%)强推荐
CSF乳酸(细菌性>3.5 mmol/L)
IgM(虫媒病毒)
抗病毒治疗具体方案
治疗原则：VE需立即经验性抗病毒；VM一般对症，但HSV/VZV相关VM需抗病毒。
一线药物：阿昔洛韦(HSV/VZV首选)
| 参数 | 剂量与用法 |
|---|---|
| 适应症 | HSV脑炎、HSV/VZV所致VM/VE |
| 成人剂量 | 10 mg/kg IV q8h(50 kg患者：500 mg q8h) |
| 溶媒/浓度 | 生理盐水配制(忌用葡萄糖，因可致结晶)，浓度≤7 mg/mL(500 mg + 100 mL NS) |
| 输注方式 | 微泵维持，输注时间≥1小时(过快致肾毒性) |
| 疗程 | HSV/VZV脑炎：14~21天；VM：7~10天 |
| 监测 | 肾功能(Cr、BUN)、神经症状变化 |
替代方案与特殊病原体
替代方案
伐昔洛韦：口服转换(阿昔洛韦疗程后)，1000 mg PO tid(限于轻症VM或维持治疗)
西多福韦(耐药HSV)：5 mg/kg IV 每周1次 + probenecid(需水化)
特殊病原体
肠道病毒VM：静脉免疫球蛋白(IVIG)(0.4 g/kg/d × 3~5天)，尤其抗体缺陷者
西尼罗河病毒：支持治疗(无特效药)
对症支持治疗
颅内高压管理
甘露醇
20%溶液 1~2 g/kg IV bolus(50 kg：100~250 mL，30分钟内输完)，q4~6h(维持血浆渗透压<320 mosm="">
高渗盐水(3%)
2~5 mL/kg IV(输注≥30分钟)，用于顽固性颅高压
癫痫控制
首选
丙戊酸钠(负荷量15 mg/kg IV，维持1~2 mg/kg/h微泵)或左乙拉西坦(1000 mg IV bid)
癫痫持续状态
咪达唑仑 0.2 mg/kg IV bolus，继以0.1 mg/kg/h微泵
其他支持治疗
镇痛
对乙酰氨基酚(1 g IV q6h)或布洛芬(400 mg IV q8h)，避免阿片类(抑制呼吸)
液体管理
维持等渗晶体液(生理盐水)，限制入量(预防脑水肿)，目标尿量1 mL/kg/h
并发症处理
脑水肿/脑疝
紧急头高位(30°)
过度通气(PaCO₂ 28~32 mmHg)
气管插管
自主神经紊乱
心动过速/高血压：艾司洛尔0.05 mg/kg IV(50 kg：2.5 mg)，按需滴定
特殊考虑
免疫调节
避免常规使用糖皮质激素(除ADEM或特定自身免疫性脑炎)
预防
疫苗
麻疹/腮腺炎/风疹(MMR)、水痘疫苗降低相关VM/VE风险
暴露后
HSV-2感染者性伴侣预防性伐昔洛韦(500 mg/d)
预后与随访
病毒性脑膜炎(VM)
多数2周内恢复
5%遗留头痛
病毒性脑炎(VE)
HSV脑炎死亡率降至10~20%(及时治疗)
30%遗留认知障碍/癫痫
随访建议
出院后1/3/6月神经功能评估+脑电图(癫痫风险者)
急诊科要点总结
"LP first, Aciclovir now"
疑似VE者立即LP并启动阿昔洛韦(500 mg IV q8h + NS微泵≥1小时)
50 kg患者关键用药
甘露醇20%
125 mL IV bolus (q6h，颅高压时)
IVIG
20 g/d (肠道病毒VM)
丙戊酸钠
750 mg IV负荷后1 mg/kg/h微泵
避免
此指南整合WHO 2025最新推荐及急诊实践要点，临床操作需结合个体化评估。
病毒性脑炎/脑膜炎急诊用药速查(50 kg成人)
| 药物 | 剂量与用法 | 溶媒/输注方式 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 阿昔洛韦 | 500 mg IV q8h | NS 100 mL，微泵≥1小时 | 监测Cr/BUN |
| 甘露醇 | 20% 125 mL IV bolus(q4-6h) | 直接静脉推注 | 渗透压<320 mosm=""> |
| IVIG | 20 g IV qd × 3天 | NS 200 mL，输注≥2小时 | 过敏史者预处理抗组胺药 |
| 丙戊酸钠 | 750 mg IV负荷 → 50 mg/h微泵 | NS 50 mL微泵维持 | 监测血氨/肝功能 |
资料来源：WHO 2025指南、病毒性脑膜脑炎治疗进展、Medscape 2025更新。
标签： 病毒性脑膜炎
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