2025脑梗死诊疗规范与急诊要点
综合中国最新脑血管病防治规范（2025年更新）及国际前沿研究
发病机制
血栓形成
动脉粥样硬化斑块破裂→血小板聚集+纤维蛋白沉积→原位血栓形成
栓塞
心源性（房颤、瓣膜病）或动脉-动脉栓塞→栓子阻塞远端脑血管
血流动力学障碍
低灌注（如严重脱水、心衰）导致分水岭区梗死
临床表现：FAST/BE-FAST原则
| 症状 | 对应梗死区域 |
|---|---|
| 面瘫（Face） | 皮质脑干束（额叶） |
| 肢体无力（Arm） | 运动皮层/内囊 |
| 言语障碍（Speech） | 优势半球Broca/Wernicke区 |
| 平衡障碍（Balance） | 小脑/脑干 |
| 视力缺损（Eyes） | 枕叶/视辐射 |
急诊警示
突发意识障碍+瞳孔不等大→警惕脑疝形成（需紧急降颅压）
分阶段治疗要点与用药方案
超早期治疗（发病≤4.5小时）
核心目标：血管再通
静脉溶栓（标准方案）
阿替普酶（rt-PA）
• 剂量：0.9 mg/kg（最大90 mg）
• 用法：首剂10%（以50 kg为例：4.5 mg）1分钟内静脉推注，剩余90%（40.5 mg）微泵60分钟持续输注
• 溶媒：必须用生理盐水配制（禁用葡萄糖）
• 输注速度：维持40.5 ml/h（按1 mg/ml浓度计算）
新型溶栓方案
TNK-tPA（第三代溶栓剂）
• 剂量：0.25 mg/kg（单次静脉推注，无需泵维持）
• 优势：操作简捷，出血风险更低（证据级别：Ⅱa）
溶栓后抗血小板强化（2025 ASSET-IT研究突破）
替罗非班（GPⅡb/Ⅲa拮抗剂）
• 适用人群：溶栓后血管未完全再通且不符合取栓指征者
• 负荷量：0.4 μg/kg/min × 30 min（50 kg：20 μg/min）
• 维持量：0.1 μg/kg/min × 24 h（50 kg：5 μg/min）
• 溶媒：生理盐水，微泵持续输注
急性期治疗（发病4.5~24小时）
核心目标：阻止梗死进展
抗血小板聚集
| 药物 | 用法 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 阿司匹林 | 首剂300 mg嚼服→维持100 mg/d | 溶栓后24小时启用 |
| 氯吡格雷 | 首剂300 mg口服→维持75 mg/d | 非心源性卒中优选 |
神经保护与抗炎
依达拉奉
30 mg + 生理盐水100 ml，静滴bid（输注时间>30分钟）
胞磷胆碱
1.0 g + 5%葡萄糖250 ml，静滴qd
降纤治疗（纤维蛋白原>4 g/L时）
巴曲酶
首剂10 BU + 生理盐水250 ml静滴→隔日5 BU，总剂量≤20 BU
并发症防治
脑水肿/颅高压（发病24~72小时达峰）
• 20%甘露醇：125 ml快速静滴（15分钟内），q6~8h（监测肾功能）
• 开颅减压术：NIHSS>20分且中线移位≥5 mm者
出血转化
• 停用抗栓药物
• 静脉输注冷沉淀+维生素K₁拮抗
恢复期治疗（发病>24小时）
二级预防用药
• 他汀类：阿托伐他汀40~80 mg/d（目标LDL-C<1.8 mmol="">
• 降压药：CCB/ARB类（目标血压<130>
康复治疗
• 黄金时间窗：发病后24~48小时启动床旁康复（关节被动活动、坐位训练）
急诊用药关键参数速查表（50 kg患者）
| 药物 | 剂量 | 溶媒与体积 | 输注方式 | 输注速度 |
|---|---|---|---|---|
| 阿替普酶 | 45 mg | NS 45 ml | 首剂4.5 ml推注 剩余40.5 ml微泵 | - 40.5 ml/h |
| 替罗非班 | 负荷量20 μg/min 维持量5 μg/min | NS 50 ml NS 50 ml | 微泵维持 微泵维持 | 6 ml/h* 1.5 ml/h* |
| 依达拉奉 | 30 mg | NS 100 ml | 静滴>30分钟 | 200 ml/h |
更新要点（2025年）
溶栓后抗血小板前移：ASSET-IT研究证实替罗非班早期联用显著改善预后（Ⅱa类证据）
TNK-tPA应用扩大：简化流程，院前溶栓可行性提升
血压管理更严格：急性期允许性高血压范围缩小（<180>
急诊医师行动准则
务必把握"Time is Brain"原则：到院至溶栓（DNT）≤60分钟，绿色通道需优先完成头颅CT、血常规、凝血功能（20分钟内出结果）
标签： 脑梗死
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