急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊疗指南
基于2023年最新中外指南及文献的综合诊疗方案
关键摘要
诊断标准
急性起病+低氧血症+双肺浸润影
核心治疗
肺保护通气+俯卧位+糖皮质激素
关键药物
甲泼尼龙、西维来司他钠、低分子肝素
一、诊断标准
基于2023中国指南及柏林定义
1. 临床特征
急性起病（致病因素作用后1周内出现呼吸症状）
顽固性低氧血症（PaO₂/FiO₂≤300mmHg或SpO₂/FiO₂≤315且SpO₂≤97%）
胸部影像学（X线/CT）显示双肺浸润影，非心源性肺水肿
2. 严重程度分层
轻度
200mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤300mmHg
(或SpO₂/FiO₂ 235-315)
中度
100mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤200mmHg
(或SpO₂/FiO₂ 148-235)
重度
PaO₂/FiO₂ ≤100mmHg
(或SpO₂/FiO₂ ≤148)
3. 分型扩展
插管型ARDS: 符合柏林定义需有创通气
非插管型ARDS: 接受高流量鼻氧(HFNO≥30L/min)或无创通气(PEEP≥5cmH₂O)
资源有限型ARDS: 仅需SpO₂/FiO₂≤315且SpO₂≤97%
二、核心治疗策略与用药方案
(一) 机械通气管理
1. 肺保护性通气策略
潮气量: 6-8ml/kg（理想体重）
平台压限制: ≤30cmH₂O
PEEP设置: 根据氧合动态调整，重度ARDS推荐PEEP≥10cmH₂O
驱动压控制: 目标≤14cmH₂O（驱动压=平台压-PEEP）
2. 俯卧位通气
适应症: 中重度ARDS（PaO₂/FiO₂
<150mmhg）<>方案: 每日至少12小时俯卧位，持续至氧合改善或病情稳定
3. 高频振荡通气(HFOV)与体外支持
ECMO: 重度ARDS（PaO₂/FiO₂
<80mmhg且fio₂>90%）或高碳酸血症（pH<7.25）<>ECCO2R: 驱动压≥15cmH₂O且高碳酸血症（pH
<7.25）但无需ecmo者<>
(二) 药物治疗方案
1. 糖皮质激素
适应症: 中重度ARDS（诊断后24小时内启动）
方案: 甲泼尼龙1-2mg/kg/d（泼尼松等效剂量），静脉注射，疗程≤7天
监测: 警惕高血糖、感染加重及消化道出血
2. 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂
适应症: 轻中度ARDS（尤其合并全身炎症反应）
方案: 西维来司他钠4.8mg/(kg·d)，持续静脉输注，疗程≤14天
3. 抗凝治疗
适应症: 低出血风险（HAS-BLED评分0-2）且无禁忌证
方案: 低分子肝素2500-5000U/d皮下注射（肌酐清除率≥30ml/min）
禁忌: 血小板
<50×10⁹>
4. 吸入一氧化氮(iNO)
适应症: 重度ARDS难治性低氧血症（临时桥接治疗）
方案: 起始剂量5-20ppm，维持≤4天，需监测高铁血红蛋白及肾功能
(三) 液体管理与血流动力学支持
1. 限制性液体策略
目标: 维持中心静脉压(CVP)≤8mmHg或脉压变异率(PPV)
<13%<>利尿剂: 呋塞米0.5-1mg/kg静注，根据尿量及电解质调整
2. 血管活性药物
去甲肾上腺素: 首选用药，0.05-0.5μg/(kg·min)静注，维持MAP≥65mmHg
多巴酚丁胺: 心输出量低下时，2-20μg/(kg·min)静注
(四) 其他关键治疗
1. 抗感染治疗
原则: 早期经验性广谱抗生素（如碳青霉烯类+万古霉素），48-72小时后降阶梯
剂量示例: 美罗培南1g q8h静滴，万古霉素15-20mg/kg q8-12h（根据血药浓度调整）
2. 营养支持
启动时间: 入住ICU后24-48小时内
方案: 低热量喂养（20-25kcal/kg/d），优先肠内营养，补充ω-3脂肪酸（如二十碳五烯酸10g/d）
3. 拔管后氧疗
首选: 高流量鼻氧(HFNO)40-60L/min，FiO₂≤60%
替代方案: 无创正压通气(NIV)，压力支持8-12cmH₂O，PEEP 5-8cmH₂O
三、并发症防治
1. 呼吸机相关肺损伤(VILI)
监测平台压及驱动压，避免气压伤
高频通气联合肺复张（压力控制法：35-40cmH₂O维持40秒）
2. 深静脉血栓(DVT)
机械预防（间歇充气加压装置）+药物预防（低分子肝素）
3. 急性肾损伤(AKI)
限制性液体管理，避免肾毒性药物，必要时连续性肾脏替代治疗(CRRT)
四、诊疗流程图（急诊科简化版）
快速评估: 氧合指数、影像学、排除心源性肺水肿
分层管理:
轻度: HFNO + 限制性液体 + 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂
中重度: 有创通气（肺保护策略）+ 糖皮质激素 ± 俯卧位
难治性病例: 评估ECMO/ECCO2R指征
并发症筛查: 每日评估VAP、DVT、AKI风险
参考文献与依据
2023中国成人ARDS诊断与非机械通气治疗指南（GRADE分级）
2012柏林定义及2016中华医学会ARDS临床路径
2022年ARDS精准分型与治疗进展
标签： 急性呼吸窘迫综合征
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