慢性肝功能衰竭与慢加急性肝衰竭诊治要点
结合2024-2025年最新指南与急诊临床实践
诊断标准
慢性肝功能衰竭 (CLF)
1. 核心诊断依据
基础疾病: 肝硬化病史(Child-Pugh B/C级)
临床表现:
反复腹水(顽固性腹水占比≥80%)
肝性脑病(West Haven分级≥Ⅱ级)
黄疸进行性加重(总胆红素≥5×ULN但通常
<10×uln)<>实验室指标:
白蛋白
<28 g="">凝血功能异常(PTA≤40%，INR≥1.5)
2. 分期标准
Child-Pugh分级
C级(≥10分)提示预后极差，1年生存率<35%<>
MELD评分
>20分需优先评估肝移植
慢加急性肝衰竭 (ACLF)
1. 诊断标准 (2024年国际共识)
基础疾病: 慢性肝病(肝硬化或非肝硬化)
急性诱因:
肝内型: HBV再激活、酒精性肝炎
肝外型: 感染(自发性腹膜炎占40%)、消化道出血、药物/毒素
器官衰竭标准 (符合以下任一条):
肝脏: 总胆红素≥12 mg/dL(205 μmol/L)且INR≥2.5
肾脏: 肌酐≥2 mg/dL或需连续性肾脏替代治疗(CRRT)
凝血: INR≥2.5
脑: 肝性脑病West Haven分级3-4级
循环: 需血管活性药物维持血压
2. 分级标准
ACLF-1级
1个器官衰竭
ACLF-2级
2个器官衰竭
ACLF-3级
≥3个器官衰竭(28天病死率>80%)
鉴别要点
与CLF区别: ACLF起病急骤(
<4周)，伴多器官衰竭<>与急性肝衰竭(ALF)区别: ALF无慢性肝病基础
治疗方案
基础治疗
1. 液体管理
限制钠盐(
<2 g="">白蛋白输注(20%白蛋白40-60 g/d)联合呋塞米(40-80 mg IV)
顽固性腹水: 腹腔穿刺放液(每次≤5 L)+白蛋白8 g/L补充
2. 营养支持
目标热量: 35-40 kcal/kg/d
蛋白质1.2-1.5 g/kg/d(肝性脑病时改用支链氨基酸)
肠内营养优先(整蛋白型肠内营养液)，必要时肠外营养
3. 感染预防
自发性细菌性腹膜炎: 头孢曲松2 g IV q12h(覆盖革兰阴性菌)
侵袭性真菌感染: 氟康唑400 mg/d(eGFR≥50时)
特异性治疗
1. CLF治疗
① 病因治疗
HBV: 恩替卡韦0.5 mg/d或替诺福韦300 mg/d(优先选择高耐药屏障药物)
酒精性: 戒酒+维生素B₁ 100 mg IM qd(预防Wernicke脑病)
② 并发症处理
肝性脑病: 乳果糖30 mL tid(调整至每日2-3次软便); 利福昔明550 mg bid
食管静脉曲张出血: 奥曲肽50 μg IV负荷后25-50 μg/h持续泵入+内镜下套扎
2. ACLF治疗
① 抗感染治疗
脓毒症: 美罗培南1 g IV q8h(覆盖多重耐药菌)
病毒再激活: HBV-DNA>10³ IU/mL时加用替诺福韦
② 免疫调节
糖皮质激素: 泼尼松40 mg/d(酒精性肝炎MELD>32或Maddrey评分>32时)
粒细胞集落刺激因子(G-CSF): 5 μg/kg SC qd×5天(促进肝再生)
③ 人工肝支持
血浆置换(每次置换量40-60 mL/kg)
双重血浆分子吸附(DPMAS)
肝移植评估
① 适应症
ACLF-3级或MELD≥35分(28天生存率
<10%)<>CLF Child-Pugh C级且MELD>25分
② 禁忌症
不可逆脑损伤
严重心肺疾病
活动性感染未控制
用药关键点复盘
1. 抗病毒药物剂量调整
恩替卡韦需根据eGFR调整(eGFR<50时减量至0.5 mg="" q48h="">
2. 糖皮质激素使用时机
ACLF合并全身炎症反应综合征(SIRS)时，早期使用可降低病死率
3. 人工肝治疗频率
血浆置换每周2-3次，直至INR<2.0或总胆红素下降>50%
预后评估工具
Child-Pugh分级
C级患者1年生存率<35%<>
MELD-Na评分
较传统MELD更精准(公式: MELD +1.32×(137-Na))
CLIF-C OF评分
评估ACLF器官衰竭数量，≥3个器官衰竭需紧急肝移植
临床总结
急诊处理需快速鉴别CLF与ACLF，优先控制感染、纠正凝血障碍、评估肝移植指征。药物治疗需结合肝功能动态调整剂量，人工肝支持是ACLF过渡治疗的核心手段。
标签： 肝功能衰竭
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