急性肝功能衰竭(ALF)诊疗指南
基于2024-2025年最新中外指南 | 急诊科医师快速参考
诊断标准与快速评估
核心诊断标准（需同时满足以下3项）
无肝硬化病史
起病26周内出现肝功能严重损害（INR≥1.5）
肝性脑病（任何程度），需排除其他代谢性脑病
病因筛查流程（按优先级排序）
对乙酰氨基酚中毒
立即检测血药浓度及代谢产物加合物，占ALF病因的40%-50%
病毒性肝炎
甲型（抗-HAV IgM）、乙型（HBsAg、HBV DNA）、戊型（抗-HEV IgM）抗体检测
自身免疫性肝炎
抗核抗体（ANA≥1:80）、抗平滑肌抗体（ASMA≥1:40）阳性，IgG≥1.5倍正常值上限
Wilson病
总胆红素/碱性磷酸酶比值＞2.0，24小时尿铜＞100 μg（需排除胆汁淤积性肝病）
紧急处理与病因特异性治疗
对乙酰氨基酚中毒
N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗方案
150 mg/kg（最大15 g）溶于5%葡萄糖液200 mL，静脉滴注15分钟
50 mg/kg溶于500 mL，静滴4小时；后续100 mg/kg溶于1000 mL，静滴16小时
中毒后8小时内效果最佳，但即使超过24小时仍应使用
病毒性肝炎
乙型肝炎
恩替卡韦0.5 mg/d口服或替诺福韦300 mg/d，需监测HBV DNA直至转阴
甲型/戊型肝炎
以支持治疗为主，无需抗病毒
自身免疫性肝炎
糖皮质激素
泼尼松40-60 mg/d口服，或甲泼尼龙1-2 mg/kg/d静滴；若3-5天无效需停药
关键药物治疗方案
保肝药物
还原型谷胱甘肽
1.2-2.4 g/d分2次静脉注射，疗程2-4周（尤其适用于药物性肝损伤）
多烯磷脂酰胆碱
456-930 mg/d静脉滴注，用于脂肪变性型肝损伤
腺苷蛋氨酸
1-2 g/d静滴，改善胆汁淤积（总胆红素＞10 mg/dL时优先使用）
脑水肿与颅内高压
甘露醇
0.5-1.0 g/kg静脉滴注（30分钟内），每4-6小时重复，目标血清渗透压≤320 mOsm/L
高渗盐水（3%）
30 mL静滴，维持血钠145-155 mmol/L（需监测避免过度升高）
呋塞米
40-80 mg静脉注射，与甘露醇交替使用（避免电解质紊乱）
肝性脑病
乳果糖
30 mL口服或灌肠，每6小时一次，维持每日排便2-3次（降低血氨）
利福昔明
400 mg口服每8小时一次，联合乳果糖增强疗效（减少肠源性毒素吸收）
并发症管理
凝血功能障碍
新鲜冰冻血浆（FFP）
仅用于活动性出血或侵入性操作前，目标INR≤1.5
维生素K1
10 mg皮下注射每日1次，连用3天（尤其适用于胆汁淤积性ALF）
感染防控
抗生素选择
头孢曲松2 g q12h或美罗培南1 g q8h，避免使用肝毒性药物（如红霉素、利福平）
抗真菌治疗
氟康唑400 mg/d（肝功能允许时），或卡泊芬净（70 mg负荷量后50 mg/d）
急性肾损伤
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
血流动力学不稳定时首选，维持血氨<100>
肝移植与人工肝支持
肝移植指征（King's College标准）
对乙酰氨基酚中毒
pH<7.3，或inr>6.5+肌酐>3.4 mg/dL+Ⅲ-Ⅳ级脑病
非对乙酰氨基酚病因
INR>6.5，或符合任意3项：年龄<10岁或>40岁、INR>3.5、黄疸至脑病间隔>7天、总胆红素>17.5 mg/dL
人工肝支持
适应症
MELD评分>32或等待移植期间
推荐模式
血浆置换（每次置换量40-60 mL/kg）联合分子吸附再循环系统（MARS）
预后评估与随访
预后指标
MELD评分
＞35分提示死亡率＞80%
动脉血乳酸
＞3.5 mmol/L与不良预后显著相关
出院后管理
肝功能监测
每周检测ALT、AST、INR，持续1个月
营养支持
蛋白质摄入1.2-1.5 g/kg/d，分4-6餐，补充支链氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸）
复盘要点（急诊科需每日评估）
病因治疗及时性
对乙酰氨基酚中毒需在中毒后8小时内启动NAC
病毒性肝炎需在确诊后24小时内开始抗病毒治疗
脑水肿动态监测
每6小时评估瞳孔反射、GCS评分及颅内压（有条件时监测有创ICP）
每日头颅CT检查排除颅内出血（尤其INR＞3时）
感染防控策略
每日监测血培养+降钙素原（PCT），避免预防性使用广谱抗生素
严格无菌操作，优先选择非肝代谢的抗生素（如头孢曲松、美罗培南）
依据文献：综合2024年《肝衰竭诊治指南》、2025年AASLD更新、京都共识及Mayo Clinic指南
标签： 肝功能衰竭
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