一、诊断要点

临床表现

• Beck三联征：低血压、颈静脉怒张、心音低远（约50%患者不典型）。

• 其他体征：奇脉（吸气时收缩压下降≥10 mmHg）、呼吸困难、焦虑、意识障碍。

• 高危因素：穿透性胸外伤（尤其乳头内侧或肩胛内侧伤口）、心脏介入术后（如冠脉穿孔、射频消融）、恶性肿瘤、尿毒症。

影像学及辅助检查

• 床旁超声心动图（E-FAST）：首选，可见心包积液、右房/右室舒张期塌陷、下腔静脉扩张（敏感度＞90%）。

• 心电图：低电压、电交替（特异性高但敏感度低）。

• X线/CT：心影增大（慢性积液＞250 mL时显著），但急性期可能不明显。

二、紧急处理流程

初始复苏

• 体位：半卧位或端坐位，下肢下垂以减少回心血量。

• 循环支持：

• 快速补液：生理盐水或林格氏液，初始500-1000 mL快速输注（目标CVP 8-12 mmHg），但需警惕容量过负荷。

心包穿刺引流

• 适应症：血流动力学不稳定（如收缩压＜90 mmHg）或高度怀疑心包压塞。

• 操作要点：

1. 剑突下入路：超声引导下进针，穿刺深度4-8 cm，抽吸10-50 mL液体即可显著改善血压。

2. 监测：心电图ST段抬高提示心肌损伤需退针。

3. 引流液处理：送检生化、细胞学及病原学（如怀疑感染或肿瘤）。

三、药物治疗

根据病因及血流动力学调整

四、根治性手术干预

心包开窗术/心包切除术

• 适应症：穿刺后复发、凝血性积液、恶性肿瘤或创伤性出血。

• 时机：血流稳定后尽早手术（若穿刺无效或病情恶化，可急诊床旁开胸）。

术后管理

• 持续引流：保持引流管通畅，记录引流量（＞100 mL/d提示活动性出血）。

• 镇痛：吗啡2-4 mg IV q4h（警惕呼吸抑制）。

五、特殊临床情境处理

创伤性心包压塞

• 优先处理穿透伤：胸骨正中切口探查，清除血块并缝合心脏裂伤。

• 限制性液体复苏：目标收缩压80-90 mmHg（避免加重出血）。

介入术后急性压塞

• 立即球囊封堵：冠脉穿孔时使用球囊低压力（2-4 atm）阻断血流。

• 鱼精蛋白中和：肝素化患者需快速逆转。

六、复盘与总结

早期识别陷阱

• 低血容量时颈静脉怒张可能缺如，需结合超声及病史。

• 奇脉在机械通气患者中评估困难，需依赖血流动力学监测。

用药复盘

• 血管活性药物需根据实时血压调整，避免过度升压导致心脏负荷增加。

• 利尿剂（如呋塞米20-40 mg IV）仅用于容量过负荷，禁用于低血容量。

多学科协作

• 紧急呼叫心外科、介入科及超声科团队，确保30分钟内启动确定性治疗。