百草枯中毒诊疗指南与危重病例分析
基于最新中外指南及急诊临床实践的系统阐述
一、百草枯中毒的病因机制、临床表现与诊疗指南
（一）病因与毒理机制
1. 中毒途径
主要经口服（自服/误服），皮肤或呼吸道接触次之
完整皮肤可阻挡吸收，但阴囊、破损皮肤或长时间接触仍可致全身中毒
2. 毒代动力学
口服吸收率5%-15%，0.5-4小时达血药峰值
肺组织主动摄取百草枯（浓度达血浆10-90倍），肾为主要排泄器官
3. 毒性机制
氧化应激损伤：通过NADPH氧化酶生成超氧阴离子（O₂⁻）、羟基自由基（·OH），引发脂质过氧化、DNA损伤
靶器官损伤：肺（纤维化）、肾（急性肾小管坏死）、肝（肝细胞坏死）、心肌（炎性浸润）
（二）临床表现
1. 经口中毒（最常见）
早期（<24小时）<>
口腔灼痛、黏膜溃疡、呕吐、腹痛，重者消化道出血
中期（1-7天）
肾损伤：少尿、血肌酐升高（发生率67.5%）
肝损伤：黄疸、转氨酶升高（59.4%）
晚期（>7天）
肺进行性纤维化：呼吸困难、低氧血症，CT呈"毛玻璃影→实变→蜂窝肺"
2. 暴发型中毒（>40mg/kg）
24小时内死于多器官衰竭（MOF）
3. 实验室及影像特征
血尿检测
碱+连二亚硫酸钠尿液比色法（显蓝色为阳性）
预后指标
| 指标 | 高危值 | 意义 |
|---|---|---|
| 血乳酸 | >4.4 mmol/L | 病死率显著升高 |
| 动脉血BE（碱剩余） | 负值越大 | 预后不良 |
| 白细胞计数 | 显著升高 | 提示全身炎症反应 |
（三）诊断与鉴别诊断
1. 诊断标准
确诊：接触史 + 血/尿百草枯阳性
疑似：典型临床表现（口腔炎→肝肾损伤→肺纤维化）但毒检阴性
2. 病情分级
| 分型 | 摄入量 | 预后 |
|---|---|---|
| 轻型 | <20mg> | 多可存活 |
| 中-重型 | 20-40mg/kg | 2-3周内死于呼吸衰竭 |
| 暴发型 | >40mg/kg | 1-4天死于MOF |
3. 鉴别诊断
其他农药中毒
有机磷（胆碱能危象）、毒蕈碱（流涎/瞳孔缩小）
非中毒性疾病
ARDS（无百草枯接触史）、重症肺炎（感染征象）
（四）治疗指南（2023更新要点）
1. 黄金时间窗处理（<2小时）<>阻断吸收
立即清水洗胃（总量≥5L），后注入15%漂白土或活性炭吸附
导泻：20%甘露醇250ml + 大黄10g口服
皮肤清洗：肥皂水彻底冲洗15分钟
阻断吸收
立即清水洗胃（总量≥5L），后注入15%漂白土或活性炭吸附
导泻：20%甘露醇250ml + 大黄10g口服
皮肤清洗：肥皂水彻底冲洗15分钟
2. 血液净化
指征
中-重型中毒（>20mg/kg）或血肌酐升高
方案
血液灌流（HP）：中毒后2-4小时内开始，每次2-3小时，首日用2个灌流器（清除率达111±11mL/min）
CVVH联用：合并肾衰时，持续清除炎症介质
3. 药物治疗
抗纤维化方案
甲泼尼龙1g IV qd × 3天 + 环磷酰胺15mg/kg IV qd × 2天
（非暴发型适用）
抗氧化剂
乙酰半胱氨酸（300mg/kg IV 持续24小时）
血必净注射液100ml IV q12h（抑制炎症因子）
辅助治疗
乌司他丁60万U IV q8h（减轻肺损伤）
二、百草枯中毒危重病例抢救实录
（一）病例资料
1. 患者信息
女，32岁，因"自服20%百草枯50ml后2小时"入院。既往体健，无特殊病史。
2. 主诉与现病史
自服百草枯后即呕吐，伴口腔烧灼痛、腹痛
查体：BP 90/60mmHg，R 28次/分，口腔黏膜广泛糜烂，双肺底湿啰音
3. 辅助检查
毒检
尿百草枯强阳性（比色法）
实验室
| 项目 | 结果 | 意义 |
|---|---|---|
| 血乳酸 | 5.8 mmol/L | 高死亡风险 |
| PaO₂/FiO₂ | 180 mmHg | ALI（氧合障碍） |
| 肌酐 | 256 μmol/L | 急性肾损伤 |
胸部CT：双肺外带磨玻璃影（中毒6小时）
（二）诊治经过
1. 急诊抢救（0-4小时）
洗胃+吸附：清水洗胃6000ml，注入15%漂白土200ml
血液灌流：2小时内行HP（健帆HA330灌流器），持续3小时，血流速150ml/min
补液利尿：生理盐水1000ml + 呋塞米40mg IV（尿量维持100ml/h）
2. ICU综合治疗（第1-7天）
抗纤维化
甲泼尼龙1g IV qd × 3天 → 减量至80mg IV qd
环磷酰胺15mg/kg IV qd × 2天
抗氧化
乙酰半胱氨酸（300mg/kg IV 持续24小时）
血必净100ml IV q12h × 7天
呼吸支持
第3天氧合恶化（PaO₂/FiO₂=120mmHg），行气管插管+小潮气量通气（6ml/kg）
3. 病情转归
第10天：肺CT示双肺广泛纤维化（"白肺"），多器官衰竭
第14天：家属放弃治疗，自动出院后死亡
（三）经验总结与复盘
1. 救治关键点分析
HP时机延误：患者服毒至HP开始耗时2小时（理想应
<1.5小时），清除效率降低<>抗纤维化不足：未联用乌司他丁（研究显示可提PaO₂ 18mmHg）
2. 最新进展应用
目标导向HP策略
动态监测尿百草枯浓度调整灌流频次（本例仅做1次）
免疫调节新药
秋水仙碱（抑制肺纤维化）可试用，但需循证支持
3. 基层救治优化建议
毒检替代方案
无条件测血尿浓度时，以"进行性低氧血症+典型CT表现"为治疗依据
药物简化方案
地塞米松40mg IV qd + 血必净100ml IV q12h
（适用于无甲强龙时）
死亡率警示：口服量>40ml时，即使规范救治，死亡率仍>90%。需强化预防（如2025国家卫健委新政要求农药销售实名制）。
结论
百草枯中毒救治需分秒必争，核心为"早期清除毒物+HP+抗纤维化三联疗法"。基层可依托毒检替代指标简化方案，同时推动预防政策落地。
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