急性百草枯中毒诊治专家共识（2022）与临床实践
依据《急性百草枯中毒诊治专家共识（2022）》、2025年最新研究及临床实践整理
病因与毒理机制
中毒途径
口服：占81.29%，主要经小肠吸收（吸收率5%-15%）
皮肤/呼吸道：完整皮肤可阻挡，但阴囊、破损皮肤或长期接触仍可致全身中毒
毒代动力学
0.5-4小时达血药峰值，表观分布容积1.2-1.6 L/kg
靶器官富集：肺组织主动摄取百草枯，浓度达血浆6-10倍；肌肉为次要蓄积库
毒性机制
氧化应激：消耗还原酶→生成超氧阴离子（O₂⁻）、羟基自由基（·OH）→脂质过氧化、DNA损伤
线粒体损伤：破坏复合物Ⅰ→膜脂质过氧化→细胞凋亡/坏死
炎症级联：激活中性粒细胞、巨噬细胞→释放TNF-α、TGF-β→肺纤维化
临床表现
口服中毒分期
| 分期 | 时间 | 症状与器官损伤 |
|---|---|---|
| 早期 | <24小时 | 口腔糜烂、呕吐、腹痛、消化道出血 |
| 中期 | 1-7天 | 少尿（肾衰）、黄疸（肝损）、胰酶升高 |
| 晚期 | >7天 | 进行性呼吸困难→肺纤维化（CT呈"白肺"） |
暴发型中毒（>40mg/kg）
24小时内死于多器官衰竭（MOF），肺水肿、循环衰竭为主
预后指标
| 指标 | 高危值 | 意义 |
|---|---|---|
| 血乳酸 | >4.4 mmol/L | 病死率显著升高 |
| 动脉血BE（碱剩余） | <-8 mmol/L | 预后不良 |
| 尿百草枯浓度 | >10 μg/mL（服毒后6h） | 死亡率>90% |
诊疗指南（2022专家共识核心推荐）
急救黄金时间窗（<2小时）
清除毒物
洗胃：清水≥5L，后注入15%漂白土悬液200ml或活性炭（1-2g/kg）
导泻：20%甘露醇250ml + 大黄10g口服
皮肤处理
肥皂水冲洗≥15分钟
血液净化
指征
中-重型中毒（尿百草枯>1μg/mL）或肌酐升高
方案
血液灌流（HP）：中毒后2-4小时内启动，首日2次（间隔8小时），血流速150-200ml/min
CVVH联用：合并肾衰时，持续清除炎症介质
药物治疗
抗纤维化核心方案
环磷酰胺 15mg/kg IV qd × 2天（累积量≤5g）
注：甲泼尼龙为首选糖皮质激素，受体亲和力为地塞米松2倍
抗氧化与抗炎
乙酰半胱氨酸 300mg/kg IV 持续24小时
血必净注射液 100ml IV q12h（抑制TNF-α、IL-6）
肺保护
乌司他丁 60万U IV q8h（减轻肺泡损伤）
肺移植指征
终末期肺纤维化（PaO₂/FiO₂<100mmHg），需终生抗排异治疗（如他克莫司）
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 有机磷中毒 | 大蒜味、瞳孔缩小、胆碱酯酶活性↓ |
| 毒蕈中毒 | 食野蘑菇史、幻觉、溶血表现 |
| ARDS（非中毒） | 无百草枯接触史，多有感染/创伤诱因 |
| 重症肺炎 | 发热、脓痰、病原学检测阳性 |
百草枯中毒危重抢救病例（口服40ml）
基本信息
女，28岁，因"自服20%百草枯40ml后1.5小时"入院
既往史：抑郁症2年（未规律服药），无肝肾疾病
主诉与现病史
与家人争吵后自服百草枯，即刻呕吐胃内容物，伴咽部烧灼痛、上腹痛
查体：BP 85/50mmHg，R 30次/分，口腔黏膜广泛溃疡，双肺底湿啰音
辅助检查
毒检
尿百草枯浓度32μg/mL（比色法）
实验室
| 项目 | 结果 | 意义 |
|---|---|---|
| WBC | 24.5×10⁹/L | 全身炎症反应 |
| Cr | 320 μmol/L | 急性肾损伤（AKI 2期） |
| ALT/AST | 186/210 U/L | 肝细胞坏死 |
动脉血气
pH 7.25，BE -12 mmol/L，PaO₂ 55mmHg（FiO₂ 0.5）
胸CT
双肺磨玻璃影（中毒后4小时）
诊治经过
急诊抢救（0-4小时）
毒物清除：洗胃8000ml + 15%漂白土200ml胃内保留；甘露醇250ml + 大黄10g导泻
血液灌流：2小时内行HP（健帆HA330灌流器），血流速180ml/min，持续3小时
抗休克：生理盐水1500ml + 去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持MAP>65mmHg
ICU综合治疗（第1-5天）
免疫抑制：
甲泼尼龙1g IV qd × 3天 → 第4天减至80mg IV qd
环磷酰胺15mg/kg（0.8g） IV qd × 2天抗氧化：乙酰半胱氨酸首剂150mg/kg IV（1小时），继以50mg/kg/h持续输注；血必净100ml IV q12h
呼吸支持：第3天行气管插管（FiO₂ 0.8下PaO₂ 60mmHg），小潮气量通气（6ml/kg）
并发症处理（第6-14天）
肾替代：CVVH（置换量35ml/kg/h）治疗高钾血症（K⁺ 6.8mmol/L）
感染防控：美罗培南1g IV q8h（降钙素原升至12ng/mL）
病情转归
第10天：肺CT示弥漫性纤维化（"蜂窝肺"），FiO₂ 1.0时PaO₂ 45mmHg
第12天：家属放弃治疗，出院后当日死亡
经验总结与多次复盘
救治关键点分析
HP时机延误：服毒至HP开始耗时2小时（理想<1.5小时），毒物清除率降低30%
抗炎强度不足：未联用乌司他丁（研究显示可提升PaO₂ 15-20mmHg）
肺保护缺陷：未早期俯卧位通气（可延缓肺实变）
用药方案优化（基于2025证据）
激素冲击调整：暴发型中毒建议甲泼尼龙增量至1.5g/d × 2天（抑制炎症风暴）
新型抗纤维化：
吡非尼酮 600mg tid（抑制TGF-β）
秋水仙碱 0.5mg bid（阻断胶原沉积）
基层救治简化策略
无HP设备时：强化洗胃+活性炭+导泻，首日补液≥3000ml（维持尿量>100ml/h）
替代免疫方案：
地塞米松40mg IV qd + 环磷酰胺10mg/kg IV qd × 2天（用于无甲泼尼龙时）
预防警示
死亡率关联：口服量>40ml时，即使规范救治，死亡率仍>90%
政策落地：2025年全面推行农药销售"人脸识别+实名登记"
核心结论
百草枯救治需紧扣"毒物清除-血液净化-抗纤维化"三位一体策略，早期HP联合甲泼尼龙冲击是生存关键。暴发型中毒肺移植为最后手段，但需终生抗排异。预防胜于治疗，基层需加强农药管控宣教。
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