1初步评估与分诊

快速评估生命体征

• 监测：意识状态、呼吸频率（＞30次/min为高危）、血氧饱和度（SpO₂＜92%需紧急干预）、心率、血压（警惕休克）。

• 高危标志：年龄＞65岁、合并COPD/心衰/糖尿病/免疫抑制、呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂≤250）。

病史采集要点

• 症状特点：发热、咳嗽性质（干咳/脓痰）、胸痛、呼吸困难、咯血。

• 流行病学史：近期旅行、聚集性发病、禽类/动物接触史。

分诊标准

• 立即抢救：休克、SpO₂＜85%、意识障碍、多器官功能衰竭。

• 优先处理：呼吸频率＞30次/min、SpO₂ 85-92%、收缩压＜90mmHg。

2诊断与鉴别诊断

实验室与影像学检查

• 必查项目：血常规、CRP、PCT（区分细菌/病毒感染）、血气分析、肝肾功能、电解质。

• 病原学检测：

• 痰涂片/培养（入院前未用抗生素者优先）；

• 血清学：肺炎支原体IgM（颗粒凝集法）、军团菌抗原检测；

• 核酸检测：多重PCR（涵盖细菌、病毒、非典型病原体）。

• 影像学：床旁胸片（首选）或肺部CT（疑似隐匿性肺炎或并发症）。

鉴别重点

• 非感染性肺水肿、肺栓塞、COVID-19新变异株（需核酸确认）。

3氧疗与呼吸支持

目标

• 维持SpO₂ 92-96%（COPD患者88-92%）。

氧疗方式

• 鼻导管（1-6 L/min）；

• 高流量湿化氧疗（HFNC）：FiO₂≥40%、流量40-60 L/min（用于SpO₂＜88%或呼吸窘迫）；

• 无创通气（NIV）：AECOPD合并高碳酸血症或心源性肺水肿。

插管指征

• 呼吸衰竭加重、意识障碍、气道保护能力丧失。

4抗感染治疗（按病原体分层）

社区获得性肺炎（CAP）经验性治疗

• 无基础病/非耐药风险：

• 阿莫西林/克拉维酸（1.2g IV q8h） + 阿奇霉素（500mg IV qd，首剂加倍）。

• 耐药风险（近期抗生素使用、住院史）：

• 头孢曲松（2g IV qd） + 左氧氟沙星（750mg IV qd）或莫西沙星（400mg IV qd）。

肺炎支原体肺炎（重点更新）

• 首选：阿奇霉素（成人：500mg IV/po首日，后250mg qd × 4天；儿童：10mg/kg qd × 3-5天）。

• 耐药或重症：多西环素（100mg po/IV q12h，≥8岁）或左氧氟沙星（750mg IV qd，≥18岁）。

医院获得性肺炎（HAP/VAP）

• 早发/无MDR风险：哌拉西林/他唑巴坦（4.5g IV q6h）或头孢吡肟（2g IV q8h）。

• 晚发/MDR风险：美罗培南（1g IV q8h） + 万古霉素（15-20mg/kg IV q8-12h）或利奈唑胺（600mg IV q12h）。

抗病毒治疗

• 流感病毒：奥司他韦（75mg po bid × 5天）或帕拉米韦（300mg IV qd × 5天）。

• COVID-19：奈玛特韦/利托那韦（300mg/100mg po bid × 5天，发病5天内）。

5对症支持与并发症管理

退热与镇痛

• 对乙酰氨基酚（650mg q6h，max 4g/d）或布洛芬（400mg q6h）。

气道管理

• 雾化吸入：沙丁胺醇（2.5mg + 异丙托溴铵500μg q6h）；

• 祛痰：乙酰半胱氨酸（600mg po bid 或 雾化3mL q8h）。

液体管理

• 限制性补液：30mL/kg/d（心衰/肾衰者减量），晶体液为主。

并发症处理

• 脓毒性休克：早期去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min） + 容量复苏；

• 心衰：呋塞米（20-40mg IV）、限制入量；

• ARDS：小潮气量通气（6mL/kg）、俯卧位通气。

6复盘与随访

疗效评估（48-72小时）

• 有效标准：体温下降、WBC/CRP改善、氧合稳定。

• 无效处理：重新评估病原体（支气管镜采样）、升级抗生素（如碳青霉烯类）、排查脓胸/肺栓塞。

疗程与停药

• CAP：轻症5-7天，重症7-10天；

• 支原体肺炎：总疗程10-14天（阿奇霉素序贯）；

• HAP/VAP：7-14天（根据临床反应调整）。

出院标准

• 体温正常＞48小时、血流动力学稳定、可口服药物、随访条件具备。

M急诊用药速查表

参考文献：GOLD 2025、中国CAP指南、IDSA/ATS 2024更新